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Preservación de Órganos-Parte V

enero 25, 2008
Mantenimiento del Donador
Perfusión Tisular
Debido a que la mayoría de los donadores son tratados inicialmente con restricción de líquidos para prevenir el edema cerebral, una de las primeras prioridades en el mantenimiento del donador es la restauración inmediata de los líquidos intravasculares. La resucitación con 3-10 L pueden ser requeridos, así como vasopresores para mantener la presión arterial.

Los cristaloides pueden ser utilizados, pero el lactato de Ringer puede ser más recomendable debido a su baja concentración de Sodio, la cual ayuda contra el efecto hipernatrémico de la diabetes insípida. Si el paciente con diabetes insípida sufre de hipernatremia, se puede indicar agua libre, así como desmopresina en los casos severos. Los coloides y elementos sanguíneos deben ser utilizados para restaurar y mantener la presión osmótica y la normovolemia.

El hematocrito debe mantenerse alrededor del 35% para reemplazar las pérdidas traumáticas y mantener la capacidad de transportar oxígeno. Suficiente volumen debe ser administrado para alcanzar un gasto urinario de por lo menos 100 ml/h y una presión sistólica arterial de 90-120 mm Hg. Presiones arteriales mayores a esto son innecesarias debido a la pérdida del tono simpático que acompaña la muerte encefálica.

Oxigenación y Ventilación

Los gases arteriales deben ser chequeados regularmente, y el ventilador debe de ajustarse para optimizar el intercambio gaseoso y el balance ácido-base. El abastecimiento de oxígeno debe ser adecuado para mantener una saturación de oxígeno mayor a 95%, y, de ser posible, una saturación venosa sobre 70%. Los niveles bajos de PEEP pueden facilitar el adecuado balance de abastecimiento y demanda de oxígeno.

Soporte Inotrópico

La mayoría de donadores están hipovolémicos cuando se declaran en muerte encefálica, y están recibiendo soporte inotrópico en lugar de líquidos para mantener la presión arterial adecuada. La dopamina es el agente más utilizado. Altas dosis de dopamina mantenidas por largos períodos de tiempo antes de la recuperación de los órganos puede estar asociada con altos índices de necrosis tubular aguda y falla del injerto hepático. La recuperación del injerto cardíaco generalmente no se hace si se requieren grandes dosis de dopamina a pesar de un adecuado volumen intravascular.

Otros agentes inotrópicos como el isoprotenerol, epinefrina, norepinefrina, y fenilefrina, son ocasionalmente usados, pero su uso no debe ser abusado debido a su efecto vasoconstrictor periférico. La dobutamina es ocasionalmente utilizada asociado con bajas dosis de dopamina.

Prevención de la Hipotermia

Los mecanismos homeostáticos termoreguladores son destruídos con la muerte encefálica, y la hipotermia severa puede llevar a arritmias ventriculares y paro cardíaco. Deben utilizarse métodos externos para evitar la pérdida de calor, para mantener la temperatura corporal >35º C. Si se tiene problemas con el mantenimiento de la temperatura corporal, los líquidos intravenosos pueden ser precalentados antes de su administración, y se puede utilizar un circuito humidificador a calor agregado al ventilador.

La hipotermia y la composición de de las soluciones de preservación de órganos son claves en la exitosa recuperación de órganos. Durante el almacenamiento frío, el órgano es rápidamente enfriado hasta 4ºC, perfundiendo el órgano y el sistema vascular con la solución apropiada; este es el método de Starzl de enfriamiento rápido. La perfusión debe remover la sangre casi completamente, y la solución debe ser perfundida a una presión que no lesione el órgano (60-100 cm H2O) y en un volúmen que no sea excesivo. El volument utilizado para cada órgano varía, pero el hígado generalmente se perfunde con 2-3 L, el riñón con 200-500 mL, y el páncreas con 200-500 mL. El órgano es colocado luego en un contenedor estéril y se mantiene a una temperatura de 4-6ºC.

Recuperación Múltiple de Órganos

Luego de que se ha declarado la muerte encefálica, el donador es catalogado como satisfactorio, y el pariente ha firmado el consentimiento, los órganos son recuperados. Las técnicas para la recuperación de múltiples órganos permiten recuperar el corazón, pulmones, riñones, hígado, páncreas, e intestino de un donador para 6 o más receptores.

El donador con corazón latiente es traído a sala de operaciones de la UCI o de Emergencias, con un adecuado monitoreo hemodinámico y electrocardiográfico, y oxígeno. Las infusiones de drogas inotrópicas se continúan durante el transporte y la recuperación. El anestesiólogo debe mantener comunicación con los equipos de recuperación para prevenir una arritmia cardíaca, hipotensión y la hipoxemia.

Los pasos a seguir pueden ser resumidos de la siguiente manera: 1. incisión, 2. exploración e inspección, 3. movilización de los órganos, 4. perfusión in situ, 5. recuperación de los órganos, y 6. cierre de la incisión.

Incisión, Exploración, e Inspección

Todo el torso es preparado con una solución yodada, y un campo se coloca desde el cuello hasta el pubis. La exploración general se lleva a cabo para confirmar que no existan condiciones inesperadas que contraindiquen la donación, como un tumor, infección, o una lesión a algún órgano, o quizás hasta su ausencia. Se realiza una incisión mediana desde el ángulo supraesternal hasta el pubis. El esternón es incidido. Si es necesario se pueden realizar incisiones cruzadas en el abdomen para ayudar a la mejor exposición de los órganos intra-abdominales.

Movilización de los Órganos y Perfusión in situ

Con la técnica rápida de recuperación de órganos, no es necesaria una movilización extensa. La preparación de la perfusión in situ consiste en una maniobra de Kocher completa con una Cantrell. La aorta se expone desde la bifurcación distalmente hasta el nivel de la vena renal izquierda proximalmente. La arteria mesentérica inferior es seccionada. Las arterias lumbares pueden ser ligadas y divididas. La vena cava inferior es igualmente expuesta.

Luego, el ligamento triangular izquierdo de l hígado es seccionado, exponiendo el músculo crural en el hiato aórtico. Se rodea la aorta con una cinta umbilical cerca del diafragma. La perfusión in situ a través de la aorta distal y el clampamiento de la aorta proximal inicia inmediatamente si el donador se vuelve hemodinámicamente inestable o mantiene un paro cardíaco. La perfusión in situ previene la isquemia caliente. La estabilidad del donador permite continuar la preparación antes de realizar la perfusión.

La vena mesentérica inferior es aislada a su entrada en el retroperitoneo por detrás del pancreas. La vena provee un acceso conveniente para la perfusión portal por medio de un pequeño cateter. La pars flácida del omento menor deben ser inspeccionados para evidenciar una arteria hepática izquierda accesoria que nace de la gástrica izquierda. No se requiere de una disección extensa de la arteria hepática.

El curso de los ureteros debe ser identificado. La fascia de Gerota se incide extensamente para permitir el enfriamiento local con solución congelada que suplementa la perfusión in situ. La completa movilización de los riñones antes de la perfusión es innecesaria y pone en riesgo de lesión a los vasos renales o sección de arterias renales accesorias.

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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From → Transplante

4 comentarios
  1. alyeglis permalink

    hola me gustaria saber donde me puedo inscribir para ser donadora de organos soy del tigre estado anzoategui venezuela

  2. Edgar Rojas permalink

    hola, doctores, deseo saber si en la preservacion de organos a transplantar existe una temperatura de toleracia, e investigado que son de 4 °C para corazon pero para los demas organos de cual es?

  3. lucas permalink

    me podrian decir que tipos de metodos se conocen para mantener los organos a una temperatura de 4º o -4º antes del transplante soy estudiante de diseño industrial y mi tesis se trata de equipamiento para el traslado de los organos entre la ablación y el transplante. gracias

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