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Donación de Órganos

enero 7, 2008

Identificación del Donador Potencial

La falla de los diversos órganos en nuestros pacientes sería curable de no ser por los bajos índices de donación a nivel mundial. Aún en países desarrollados como Estados Unidos, donde la donación de órganos es incentivada arduamente por medio de los medios de comunicación, internet, etc, hay un vacío casi abismal entre los donadores y los pacientes en espera de un órgano. A el día de hoy, la lista de espera de la UNOS en EEUU es de 96,989 pacientes, y los pacientes que se han transplantado hasta mayo 2007 son 11,749.

A pesar de que muchos programas a nivel mundial, tanto de riñón como de hígado, han recurrido a los donadores vivos, la donación cadavérica es aún la mayor fuente de órganos. Uno de los factores determinantes en el aumento de la donación cadavérica ha sido la concientización en el personal médico en las Unidades de Cuidados Intensivos, las cuales detectan, mantienen y solicitan los órganos de los pacientes en muerte encefálica.

Además, la creación de los Coordinadores de Transplantes, o instituciones afines, las cuales coordinan la distribución de órganos, las listas de espera, etc, ha servido para mejorar el manejo de estos pacientes y de los potenciales donadores.

Quién es un potencial donador?

El donador ideal es aquel que ha sufrido una lesión cerebral fatal, con una muerte cerebral inminente o ya establecida, aunque con una función cardiovascular intacta. El trauma craneoencefálico severo es la causa más frecuente en la mayoría de los casos. Otras causas son los accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales primarios, paros cardíacos y sobredosis de drogas.

Aquellos individuos que son considerados como potenciales donadores deben cumplir con: los criterios de edad y muerte encefálica; no tener datos de infección; no tener historia de tumores con excepción de los tumores de piel baja malignidad y/o tumores cerebrales primarios; no tener enfermedad sistémica y función orgánica normal; ser hemodinámicamente manejables.
Muerte Encefálica

Corresponde al cese permanente de las funciones cerebrales. Fue descrita inicialmente por dos neurólogos franceses, Mollart y Goudon, quienes lo denominaron “coma depassé”, el cual lo diferenciaron del coma prolongado. En 1969, la Universidad de Harvard lo definió como el coma irreversible, donde el paciente tiene ausencia de respuesta, ausencia de reflejos, y de esfuerzo respiratorio durante un período de 3 minutos estando desconectado del ventilador.

A pesar de ello, ha sido objeto de debate por más de tres decadas. El completo entendimiento del concepto en todas las partes involucradas del proceso es escencial para la procuración exitosa de los órganos.

Examen Clínico Neurológico

Previo al inicio de la examinación debe de haberse descartado: otras patologías médicas que puedan oscurecer el diagnóstico clínico (desordenes electrolítcos o endocrinos); hipotermia severa (<32 C); hipotensión; intoxicación con drogas (venenos o bloqueadores musculares).

El paciente debe cumplir con presentar un coma y ausencia de:

  1. Respuesta a estímulos dolorosos (reflejos espinales pueden estar presentes)
  2. Reflejo pupilar
  3. Reflejo corneal
  4. Reflejo oculovestibular
  5. Reflejo nauseoso
  6. Reflejo tusígeno a la estimulación con la aspiración traqueal
  7. Esfuerzo ventilatorio a una PaCO2 de 60 mmHg

Las evaluaciones pueden llevarse a cabo en más de una ocasión en algunos casos. Los intervalos de evaluación dependen de los casos: 48 horas para los infantes; 24 horas para los menores de 1 año; 12 horas para los pacientes entre 1 y 18 años,; y opcional para los mayores de 18 años.

En algunos casos es necesario la realización de pruebas confirmatorias como angiografía cerebral, electroencefalograma, ultrasonido doppler transcranial, o gammagrafía cerebral, siendo estas opcionales para los pacientes mayores de 1 año.

Determinando al Donador Cadavérico

Todos los pacientes en sospecha de muerte encefálica deben ser evaluados para ver si cumplen con los requisitos necesarios para ser donadores. Un donador adecuado es aquel que tiene al menos un órgano viable para funcionar adecuadamente posterior al transplante.

Se debe evaluar la razón de ingreso al hospital, la evaluación realizada por los médicos y enfermeras durante el internamiento, tomando especial cuidado de los períodos de inestabilidad hemodinámica, uso de drogas vasoactivas, período de hipoxia, oliguria y los resultados de los examenes de laboratorio.

Luego se debe realizar un examen físico extensivo, buscando sitios de punción que den la sospecha de uso de drogas, tatuajes, etc. El coordinador se encarga de realizar una revisión minuciosa de la historia médica del paciente para descartar posibles contraindicaciones.
Edad

La edad para ser un potencial donador va desde el nacimiento hasta los 65 años, dependiendo de los órganos que están siendo considerados para donación, las necesidades del receptor, y la calidad de la función de los órganos en el donador potencial. Conforma aumenta la población transplantable, el límite superior de edad ha venido a ser más libre y la edad del donador es relativa a la función del órgano más que a criterios cronológicos. Esto ha influído en el aumento de la edad de los donadores en la última década, aumentando el número de donadores mayores de 65 años en un 535%, mientras que los donadores cadavéricos en total han aumentado en un 30%.

A pesar de esto, el donador ideal es considerado entre los 10 y 50 años, debido a que los injertos de donadores mayores no funcionan tan bien como los de donadores jóvenes. De acuerdo a la UNOS, la sobrevida a 3 años de los injertos de riñón e hígado de donadores mayores de 65 años es de 65.1% y 58.5%, comparado con 84.3 y 75.6%, en los donadores entre 18 y 34 años.

Evaluación por Infección

En la actualidad, pocas son las contraindicaciones para la donación de órganos, excepto por las enfermedades infecciosas y malignas que están asociadas a malos pronósticos. Todos los donadores portenciales son extensamente evaluados para determinar la presencia de tumores malignos, sepsis, y otras enfermedades infecciosas. El donador debe estar libre de infección activa. Donadores con infecciones recientes deben recibir antibióticos apropiados y tener resultados de exámenes negativos para poder ser considerados como donadores.

Entre las pruebas serológicas están sífilis, HIV, HTLV y hepatitis viral. Las contraindicaciones absolutas incluyen un donador que tenga una enfermedad infecciosa ransmisible que pueda afectar al receptor (HIV, hepatitis B activa, tuberculosis diseminada, encefalitis de causa indeterminada, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, malaria), neoplasia activa visceral o hematológica, signos clínicos de que el órgano pueda no funcionar.

Infección Bacteriana

Si el donador ha sido hospitalizado por más de 72 horas, cultivos de orina y sangre deben realizarse. Una infección bacteriana activa en el momento de muerte del donador introduce un riesgo alto de infección de los órganos del donador y que pueden ser transmitidos al receptor. Sin embargo, los casos deben ser evaluados individualmente, por ejemplo, en casos de sepsis extraadbominal, esto no excluye la procuración de órganos intraabdominales.

Infección por Citomegalovirus

El estado CMV del donador también es evaluado, pero no es un criterio de exclusión. Serología positiva en el donador no parece tener efectos adversos en la sobrevida del paciente ni del injerto. Otro factor adicional en el uso de estos órganos es la alta incidencia de individuos CMV-positivos en la población general. La incidencia de CMV entre donadores y receptores es de 40 a 80%.

Sífilis

Las pruebas serológicas para sífilis incluyen VDRL y la RPR. La detección del anticuerpo para sífilis por cualquiera de las pruebas anteriores no es una contraindicación para la donación de órganos, sin embargo, esto es, debido a que no hay evidencia documentada de transmisión de sífilis de un donador a un receptor. La prueba se realiza para que el receptor de un órgano de un donador positivo para sífilis reciba tratamiento profiláctico con antibióticos apropiados.

Infección HIV

Las pruebas serológicas para HIV I y II y HTLV I son realizadas en todos los donadores potenciales. De acuerdo a la UNOS, la detección de HIV I y II o HTLV I es una contraindicación absoluta para a donación, a menos que pruebas confirmatorias indiquen que los resultados eran falsos positivos.

Virus de Hepatitis B

El debate continua con respecto a la transplantación de órganos de donadores positivos por VHB. Las implicaciones varían dependiendo de los marcadores específicos en el donador y el receptor. Entre los marcadores utilizados están: HbsAg, anti-HBc, anti-HBs.

Virus de Hepatitis C

Así como con el VHB, no existe un consenso en la comunidad médica acerca de la transplantación de órganos de donadores VHC positivos. El 50% de estos receptores se convierten en VHC-anticuerpos positivos, 24% VHC-PCR positivos, y hasta 30% desarrollan enfermedad hepática. Todos los potenciales donadores son evaluados para anti-HCV ya sea para descartar la donación o establecer una base para el inicio de ratamiento en el receptor, en donde la serología positiva para VHC no es una contraindicación para la donación. Un injerto hepático de un donador VHC-positivo a un receptor VHC-positivo, no parece estar asociado a mayor morbi-mortalidad, comparado con un órgano de un donador positivo y un receptor negativo.

Malignidad

Debido al impacto de la transmisión de malignidad en la sobrevida de la transplantación, la detección de esta patología es una medida importante para determinar si el donador es adecuado. No todas las malignidades constituyen una contraindicación a la donación. Cáncer de piel de bajo grado, tumores de órganos sólidos de bajo grado con más de 5 años documentados libres de enfermedad, y tumores primarios del cerebro que no han sido resecados no son una contraindicación. Es claro que aceptar estos órganos deben pesarse contra la urgencia del transplante, y la familia y el receptor deben estar informados.

Enfermedad Sistémica

El donador ideal es jóven, y libre de enfermedad orgánica terminal. Cada sistema orgánico es evaluado separadamente. Aparte del carcinoma (exceptuando los tumores primarios de cerebro) ninguna enfermedad debe ser considerada como una contraindicación a la donación.

Donación de Órganos-Parte II

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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