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Tumores Relacionados al Transplante–Parte II

diciembre 12, 2007

Desordenes Linfoproliferativos Post-Transplante (PTLD)

La edad promedio para el diagnóstico de esta patología es 50.7 años, y el tiempo promedio desde la transplantación hasta el diagnóstico de la PTLD es 5.4 meses. Esta patología involucra más frecuentemente al hígado y los ganglios linfáticos, seguido por el tracto gastrointestinal, SNC, y el bazo.

El 64% de los pacientes mueren por una malignidad progresiva contra el 5,4% que mueren por falla hepática o el rechazo. Además, cuando el hígado está involucrado, al sobrevida disminuye. PTLD en el SNC es el que tiene el peor pronóstico en los receptores.

Entre los métodos terapeuticos están la quimioterapia, radiación, o ambas, las cuales en estudios previos no afectan la sobrevida de estos pacientes. Un estudio de la Universidad de Pittsburgh indicó que un único sitio de PTLD confería una sobrevida mayor a largo plazo (Ann Surg 2002; 4: 429-437).

Transplante Hepático para las Malignidades

Desde una perspectiva terapéutica, la hepatectomía total con una linfadenectomía regional, y transplante es la opción más viable para reducir la formación y progresión de la malignidad.

La mayoría de los estudios en los que se habla de Carcinoma Hepatocelular, reportan una sobrevida a 5 años de 28 y 44% con la resección, y 69% luego del transplante hepático (Hepatology 1999; 30:1434-1440).

Carcinoma Hepatocelular

Durante varios años, se ha venido investigando acerca de la posibilidad de la transplantación para los tumores hepáticos. El grupo de Milán propuso criterios de selección para excluír:

  1. pacientes con tumores mayores a 5 cm
  2. pacientes con más de 3 lesiones presentes en el hígado
  3. progresión de la enfermedad fuera del hígado
  4. invasión tumoral a los grandes vasos

Estos criterios han logrado reducir la recurrencia y la sobrevida del receptor. Estos pacientes deben ser seguidos regularmente por medio de imagenología, ya sea US, TAC, o RM, los cuales deben realizarse cada 4 a 6 meses mientras el paciente se encuentre en lista de espera. Además la α-Fetoproteína debe realizarse cada 3 a 6 meses.

Resección Previo a la Transplantación

Pacientes con un CHC temprano y una función hepática adecuada que son resecados y se mantienen siendo elegibles para la transplantación de salvetaje, tienen sobrevidas a 5 años similares a los pacientes transplantados por otras causas. Figueras y colaboradores en su estudio identificaron que las sobrevidas a 5 años eran idénticas, 63% en los pacientes con CHC y 68% sin CHC (Hepatology 1997; 25: 1485-1489).

Otro estudio japonés hecho por Iwatsuki concluyó que la transplantación debe ser el tratamiento de escogencia para el CHC que es irresecabl, cuando la función hepática está alterada o ambos.

Factores que Afectan la Recurrencia Tumoral

Entre los factores pronósticos están: invasión vascular o linfática, tamaño tumoral mayor a 5 cm, enfermedad bilobar, y ausencia de cirrosis. Además se debe tener en cuenta los pacientes que han tenido biopsias pecutáneas que pueden causar siembras en el trayecto de la aguja.

La selección cuidadosa de los pacientes, excluyendo aquellos con tumores grandes y metástasis extrahepáticas, es la clave para obtener sobrevidas alargadas. Algunos investigadores taiwaneses reportaron en el 2000, que la mutación del gen p53 podía identificar aquellos pacientes con mayor riesgo (Arch Surg 2000; 135: 1329-1333).

Terapia Adyuvante

La terapia adyuvante posterior al transplante hepático ha sido considerada frecuentemente ineficiente, y el pronóstico luego de la recurrencia muy malo. La mayoría de los centros disminuyen los niveles de inmunosupresión para mejorar la respuesta antitumoral del receptor, esperando no precipitar un episodio de rechazo.

Colangiocarcinoma

Debido a su tendencia de diseminarse vía linfática y nerviosa, se mantiene como una contraindicación para el transplante hepático. La mayoría de los estudios clínicos han reportado una pobre sobrevida luego de la transplantación con sobrevidas a 1,3 y 5 años de 53, 32 y 17% respectivamente. La recurrencia tumoral es la explicación para estos resultados. La mayoría de las recurrencias aparecen tempranamente a los 2 a 3 años, principalmente en hígado y pulmones.

Recurrencia de una Malignidad Preexistente

Conforme la edad de los potenciales receptores avanza, también lo hacen el número de pacientes. El 54% de los pacientes recurre en menos de 2 años mientras en lista de espera. Los pacientes que tiene 3 a 5 años en lista recurren en un 33% y luego de 5 años, la recurrencia se reduce a 13%.

Seguimiento Posttransplante

Los pacientes con riesgo de desarrollar malignidades femeninas como cancer de mama deben ser seguidas basándose en su edad y factores de riesgo. Si existe un factor de riesgo, se debe realizar una mamografía antes de la edad de 50 años, anual o cada dos años. Además deben realizarse un Papanicolao anual.

Los pacientes masculinos mayores de 40 años deben someterse al seguimiento para el cancer de próstata. El seguimiento para el cancer colorectal debe hacerse después de los 50 años, con una colonoscopía cada 5 años.

Todos los pacientes deben seguirse por cancer de piel anualmente y con biopsias tempranas para lesiones sospechosas.

Tumores Relacionados al Transplante-Parte I

 

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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From → Transplante, Tumores

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