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Tumores Relacionados al Transplante–Parte I

diciembre 7, 2007

El riesgo aumentado de cáncer asociado a la inmunosupresión crónica en los receptores está bien reconocida. La mayor experiencia corresponde a los transplantes renales, pero una experiencia diferente ha sido observada en la menor experiencia de los transplantes hepáticos.

La matoría de las condiciones en las que un profundo estado de inmunosupresión existe están asociadas con un alto riesgo de desarrollar malignidades. Este riesgo está aumentado entre 3 y 4 veces. El efecto de la inmunosupresión es acumulativo en el tiempo, tal que la incidencia llega a alcanzar un 20 a 70% en los receptores de órganos sólidos a los 20 años después del transplante.

Los tumores más frecuentes son los de origen viral (Epstein-Barr virus; HSV-8; papilomavirus). La malignidad más frecuente es el cáncer de la piel, y tiende a aparecer tempranamente y en múltiples sitios, y con múltiples recurrencias (Transplant Proc 1991; 23: 2629-2631). Mayor incidencia de carcinoma escamoso que el basocelular.

Clasificación

Israel Penn, creó un registro, Israel Penn International Transplant Tumor Registry (IPITTR), y clasificó estas malignidades en tres categorías:

  1. Malignidades Transmitidas por el Donador
  2. Malignidades Recurrentes o Preexistentes
  3. Malignidades de Novo

Malignidades Transmitidas por el Donador con Lesiones del SNC

En los primeros años de la transplantación, los órganos se procuraban de donadores con malignidades activas, transmitiendo el cancer del donador al receptor. En la actualidad, los donadores de alto riesgo pueden ser bien identificados y por lo tanto estos órganos pueden ser evitados para la trasplantación.

Los tumores más comunes encontradas en los donadores potenciales son las maligndades del SNC (Transplantation 2000; 70: 1747-1751). Uno de los estudios del IPITTR encontró el riesgo de transmisión de 23%. Los factores de riesgo incluyen: alto grado de diferenciación tumoral, uso de derivaciones ventriculoperitoneales o ventriculoatriales, craniotomías. Estos factores de riesgo aumentan la transmisión a un 53%. La ausencia de factores de riesgo mantiene el riesgo de transmisión del 7%.

Malignidades Transmitidas por el Donador sin Lesiones del SNC

Algunos de los tumores más frecuentes son el coriocarcinoma (93% transmisión), melanoma (74% transmisión) y el carcinoma renal (61%). Los tumores con los pronósticos más favorables, que consecuentemente imponen el menor riesgo de transmisión tumoral, eran aquellos que tenían bajos grados histológicos y no tenían invasión extracapsular o vascular.

El uso de donadores con malignidades previas pulmonares están asociados a un riesgo de transmisión de 43%. El uso de estos donadores debe evitarse (Liver Transpl Surg 1996; 2(Suppl 1): 109-113). En el 2003 se llegó a un consenso en la conferencia del American Society of Transplant Surgeons, donde concluyeron que los riesgos asociados con el uso de donadores con un tumor T1 eran aceptables donadores, mientras que los T2 o T3 debían tener al menos una sobrevida de 7 aõs libres de enfermedad, e inclusive deben ser utilizados con mucha precaución.

Existe muy poca información con respecto al cáncer de mama. Según los datos de la IPITTR, el riesgo de transmisión es de 29% en pacientes con timores invasivos de mama. Los casos con carcinomas in situ, no demostraron transmisión tumoral al receptor.

Causa Potencial de Tumores de Novo

La inmunosupresión crónica puede deprimir severamente los componentes del sistema inmune del receptor, como las células NK. La función de estas células es la vigilancia y destrucción de células neoplásicas que surgen por estimulación carcinogénica o viral. La estimulación antigénica crónica por anticuerpos de los organos transplantados, infecciones a repetición, transfusiones sanguíneas pueden sobreestimular a un sistema inmune parcialmente deprimido y resulta en el desarrollo de un linfoma relacionado al transplante.

El tiempo de inducción corta de algunas malignidades sugiere que los virus pueden jugar un rol catalítico en estos pacientes inmunosuprimidos. Existe fuerte evidencia para ligar al virus Epstein-Barr con estos linfomas. Otro grupo de virus causantes de carcinoma del cuelo del útero, vulva, perineo, ano, y piel son los papilomavirus (N Engl J Med 2003; 348: 1402-1405).

El virus de la Hepatitis B y probablemente Hepatitis C pueden contribuir a la alta incidencia de carcinoma hepatocelular. Los agentes inmunosupresores que pueden lesionar directamente el DNA del receptor, como la azatioprina, ciclofosfamida, y ciclosporina, se creen contribuyen al desarrollo de ciertas malignidades, y pueden potencializar los efectos de otros carcinógenos como la luz solar.

Incidencia de Tumores de Novo Posterior al Transplante

Sólo dos tipos de cáncer comunes a la población de pacientes inmunosuprimidos se encuentran con frecuencia, estos son el carcinoma escamoso de la piel y el linfoma.

Incidencia de Malignidades de Novo en Receptores de Transplante Hepático

Los Desórdenes Linfoproliferativos Posttransplante (PTLD) ocurre meas frecuente que los tumores de la piel en los receptores de un transplante hepeatico. Un estudio reciente demostró que estos pacientes tienen una incidencia de tumores de piel de 1,6%. Además la incidencia de sarcoma, cáncer de próstata y colon tienen una incidencia de 0,6%, 0,5% y 0,3% respectivamente (Cancer 1998; 6: 1237-1243).

El estudio más amplio es el de la Universidad de Pittsburgh, que incluye pacientes pediátricos y adultos. Este estudio confirmó al cáncer de piel como la malignidad meas común, seguida por tumores gastrointestinales, genitourinarios, pulmonares, orofaríngeos, y mama. Un estudio posterior determinó que la incidencia de PTLD era de 2.9% menor que la incidencia en niños que era de 9,7%. Los ganglios linfáticos son los sitios afectados más comunmente al momento del diagnóstico (50%), seguido por el tracto gastrointestinal (42%), hígado y bazo (20,6%), pulmones (20,6%), SNC (6,5%).

La mayoría de los pacientes con PTLD murieron de la enfermedad en un 44%, de infección (23%), FOM (5%) y falla del injerto (5%).

Malignidades No Linfoideas de Novo

El cáncer de piel es la malignidad de novo más frecuentemente reportada en los receptores (37%), PTLD (26%), colon (5,7%), cuello uterino (2,3%), cancer vulvar/perineal (1,6%). La edad promedio de diagnóstico va de 44.2 a 62.6 y la mayoría ocurren en la quinta década de vida.

La sobrevida es mayor en los pacientes con tumores de piel que en el resto de las malignidades o PTLD.

Cáncer de Piel y Labios

Es la malignidad más común (37%) en proporción al grado de exposición solar, desde exposición limitada, con un aumento en la incidencia de 4 a 7 veces, hasta 21 veces en localidades co mayor exposición solar. La mayoría de los tumores es el carcinoma escamoso de piel.

Se ha determinado que la exposición solar no es el único factor determinante. En localidades como Canadá, Suecia, Escocia, han demostrado que otro factor son las verrugas por el papilomavirus influenciadas por la inmunosupresión. La edad promedio de aparición es de 30 a 40 años. Al menos el 42% son múltiples y ademeas son más agresivos. El 5% de los pacientes mueren de estas malignidades.

Sarcoma de Kaposi

Un estudio epidemiológico mostró un aumento de 400 a 500 veces en la incidencia de este tumor en los receptores de un transplante renal. Ocurre meas frecuentemente en el sexo masculino, de raza árabe, judía, o mediterránea. El 61% de los pacientes fueron afectados con sarcomas no viscerales, y el 39% con viscerales primariamente en el tracto gastrointestinal y pulmones.

Las remisiones completas ocurrieron en la enfermedad no visceral en un 46% de los casos. Interesantemente el 32% de las remisiones ocurrieron con la reducción o cese de la terapia inmunosupresora.

Carcinoma de Vulva y Perineo

Se ha demostrado una aumento de 100 veces en la incidencia de estos tumores en los pacientes inmunosuprimidos. El sexo masculino fue afectado más que el femenino (2:1). Dos tercios de los pacientes tenían lesiones invasivas en ua edad más temprana. El condiloma debe ser vista como una lesión prmaligna siempre.

Tumores Relacionados al Transplante–Parte II

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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From → Transplante, Tumores

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