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Predictores Pronósticos en la Transplantación Hepática–Parte I

diciembre 3, 2007

Cada año aumentan las listas de candidatos, no sólo para la transplantación hepática, sino para los demás órganos, y el número de donadores se ha mantenido estable, lo cual ha provocado una falta inmensa de órganos para la demanda.

Al día de hoy, sólo en Estados Unidos, hay 97 936 pacientes a la espera de un transplante, y de éstos 16 688 esperan un hígado, según la UNOS. Para ver notar esa falta de donadores, la misma organización hace notar que al día de hoy, han habido 9670 donadores. Este es el verdadero problema actual.

Principios de la Distribución de Órganos

Se han descrito dos principios que son claramente opuestos: eficiencia del uso de órganos, y el uso de urgencia. El primero implica la transplantación a receptores de bajo riesgo, los cuales tienen los mejores resultados. El segundo favorece la distribución de órganos para los pacientes más graves.

Después de grandes estudios y debates, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) dio la última declaración (Fed Reg 1998; 63: 16296-16338). Este departamento determinó lo siguiente:

  1. Los órganos deben ser distribuídos a los candidatos basándose en la urgencia médica.
  2. El rol de los tiempos de espera debe ser minimizado.
  3. Debe intentarse evitar los transplantes inútiles y promover el uso eficiente del escaso recurso de órganos.

MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

El MELD es una escala de severidad de una enfermedad continua que fue originalmente diseñado para determinar el pronóstico a corto término en los pacientes cirróticos que iban a ser sometidos a TIPS. Desde entonces ha sido utilizado para predecir la sobrevida a corto plazo en los candidatos al transplante hepático. Pueden leer más acerca del MELD aquí.

MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43

MELD y la Mortalidad Pretransplante

Esta escala se basa en los valores objetivos de laboratorio de la bilirrubina sérica, creatinina, y el INR. Esta escala provee la mejor estimación de la enfermedad hepática a los 3 meses.

MELD y la Sobrevida Post-Translante

A pesar de sus cualidades para estimar la mortalidad preoperatoria, no está claro aún si puede predecir la sobrevida posterior al transplante. Varios estudios han determinado que el valor estadístico es de 0,62 para medir este valor, por lo cual no es determinante (Liver Transpl 2001; 7: 567-580).

MELD y el Dilema

La inhabilidad del MELD para predecir los pronósticos post-transplante han llevado a un dilema. Han surgido dos temas. Primero, si los candidatos más enfermos con puntuaciones más altas de 40 son continuamente priorizados, entonces, se realizarán mayores cantidades de transplantes inútiles.

Para resolver ese problema, se realizó un consenso en el que se determinó una puntuación máxima de 40 para el MELD para que los candidatos con puntuaciones mayores de 40 no obtengan prioridad adicional.

Segundo, las múltiples otras variables que pueden afectar los pronósticos posteriores al transplante además del MELD. Esto dependiendo del receptor y la calidad del injerto obtenido.

Parámetros Pronósticos Posterior al Transplante Ortotópico Primario de Hígado

Estas variables se dividen en: donador, receptor, operativas, factores postoperatorios. Una revisión colectiva de la literatura reveló 15 variables del donador que pueden estar asociadas a la sobrevida del injerto y el riesgo aumentado de mortalidad del receptor. Entre estas variables se incluyen la edad del donador, sexo, raza, peso, género, estatus ABO, causa de la muerte encefálica, duración hospitalaria, insuficiencia pulmonar, uso de vasopresores, arresto cardíaco, tiempo de isquemis fría, esteatosis, niveles de sodio (Hepatology 1994; 20: 829-838).

1. Factores del Receptor

Los efectos nocivos de la enfermedad del receptor en la sobrevida post-transplante ha sido bien documentada por marcadores como UNOS y MELD. Un estudio de UCLA reveló que puntuaciones mayores a 25 son predictivas de una menor sobrevida luego de la transplantación (Liver Transpl 2003; 9: 473-476).

Al día de hoy, hay sólo unas pocas contraindicaciones absolutas en el receptor como la malignidad extrahepática, sepsis no controlada, y la falla multiorgánica irreversible (Transplantation 2001; 72: 1113-1122).

2. Variables Operatorias

De todas las variables operatorias descritas, el tiempo de isquemia es un factor que puede ser incorporado en los modelos pretransplantes, pues su valor está claramente demostrado.

3. Indicadores Postoperatorios

En la actualidad, la habilidad para predecir la disfunción temprana del injerto y los requerimientos para la retransplantación se basan más en la clínica que en criterios objetivos.

Predictores Pronósticos en la Transplantación Hepática–Parte II

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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From → Transplante

One Comment
  1. es posible tener un meld de 21 y que baje a 18 ? puede seguir bajando?

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