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Transplantación Hepática “Split” Para Dos Adultos-Parte II

noviembre 30, 2007

Técnica

El hígado se procura por medio de la técnica rápida de Starzl, en bloque, con una infusión tanto aórtica como portal de una solución de preservación.

Durante la procuración, se obtienen injertos arteriales (bifurcación aórtica o carótidas) y venosos (VCI proximal con ambas ilíacas). La técnica in-situ es mucho más fácil debido a que le manejo de la superficie es más fácil con respecto a la hemostasia que con la técnica ex-situ. Además provee, como dijimos en la entrada previa, menos tiempo de isquemia.

El procedimiento de la preparación del injerto en la tabla de operación, con el órgano inmerso en la solución de preservación en su propia bolsa plástica,la cual se coloca en un balde leno con hielo. Es importante que la temperatura de la solución no sea mayor a 4ºC. El control de la temperatura es muy importante. Además el órganos debe protegerse colocándo toallas mojadas con la solución de preservación en su superficie, y con ello se minimiza la exposición del hígado al aire.

Durante la fase inicial, el hígado se lava con 1 L de solución de preservación a través de la arteria y la vena porta. Se reseca la vesícula biliar y se liga el conduct cístico. Se explora la presencia de una bifurcación portal, pues su ausencia se encuentra en 1% de los casos y es una contraindicación para realizar el split.

El hígado es pesado. Luego se realiza la colangiografía a través de un cateter de silastic 8-French que se inserta en la porción distal del colédoco. La anatomía del hígado izquierdo se estudia para evaluar la posibilidad de una rama derecha que nace del conducto hepático izquierdo. Posteriormente se lava el hígado del material de contraste. Además se realiza la arteriografía a través del tronco celiaco. Con ello se puede realizar la adecuada distribución del pedículo glissoniano y se decide la línea de transección.

Separación de los Vasos y Ductos Biliares

El colédoco siempre se deja con el injerto derecho debido a que las variaciones de la confluencia biliar son más frecuentes del lado derecho, además de que el canal derecho es más corto que el izquierdo y la vasculatura arterial del colédoco depende principalmente de la rama derecha de la arteria hepática. La vena porta derecha e izquierda se secciona en su origen en el tronco portal y el orificio del tronco portal se sutura con una sutura continuo 7/0.

La arteria se secciona y el tronco celiaco se deja con el injerto izquierdo debido a que la rama derecha es más larga que la izquierda. Se realiza un descenso de la placa hiliar y se inserta una cánula metálica para identificar la bifurcación de la rama izquierda. Las estructuras biliares se cortan sin mayor cuidado.

El lóbulo de Spiegel se reseca parcialmente, ligando las ramas portales que se originan del aspecto posterior de la bifurcación portal. Además se ligan las ramas spiegelianas que drenan en la VCI. Esto facilita la implantación. La anatomía de la terminación de las venas hepáticas en la VCI suprahepática es explorada. La vena hepática media se mantiene con el tronco común. La VCI puede ser incluída en cualquiera de los injertos. Cuando la VCI se reseca en uno de los receptores, por ejemplo por causas oncológicas, el injerto que va a ser transplantado retiene la VCI.

Separación de los Injertos

La transección parenquimatosa se realiza a la derecha de la vena hepática media. Todo el segmento 4 se incluye en el injerto izquierdo. Por medio de ecografía se secciona el hígado con bisturí siguiendo la línea de transección delimitada anteriormente. Es importante realizar el corte en una sola maniobra, en un plano claro, para que la hemostasia se pueda realizar adecuadamente.

El uso del bisturí para seccionar el hígado le permite trabajar en un plano en el que cada vaso sanguíneo puede ser fácilmente individualizado y suturado. El material utilizado es seda 4/0. Se debe evitar el recalentamiento del hígado, por medio de la aplicación de toallas mojadas con la solución de preservación.

Cuando no hayan vasos visibles para ser suturados en la superficie hepática, se revisan fugas arteriales, portales, biliares, mediante la inyección de solución de preservación a través de los elementos hiliares y la VCI.

Cuidado Postoperatorio

Diariamente debe realizarse ecografía doppler mientras el paciente se encuentre en Cuidados Intensivos, y luego semanalmente hasta que el paciente sea dado de alta del hospital. Los pacientes con tiempos parciales de tromboplastina menores a 1.3 veces el control y cuyo recuento plaquetario es mayor de 30,000, deben recibir anticoagulación con heparina (hasta alcanzar un TTP 1.5-2.0 el control). La heparina es descontinuada cuando se le da de alta del hospital, y se agrega aspirina 250 mg/día.

Transplante Hepático “Split” para Dos Adultos-Parte I

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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