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Transplantación Hepática e Incompatibilidad ABO–Parte I

noviembre 26, 2007

Los antígenos de los grupos ABO y los antígenos leucocitarios humanos (HLA) codificados por el complejo mayor de histocompatibilidad representan barreras importantes para la transplantación de tejidos y órganos entre individuos. Los antígenos de ambos sistemas están expresados en la mayoría de las células del cuerpo y anticuerpos dirigidos contra los antígenos ABO y HLA del donador pueden causar un daño severo al injerto.

Los transplantes hepáticos son excepcionales con respecto a las reglas de compatibilidad ABO y HLA. El hígado es un órgano masivo, con una doble circulación y la capacidad de regeneración. Por ello parece ser menos susceptible al daño inmunológico irreparable que otros órganos. Existe aún la controversia con respecto a la importancia de los sistemas ABO y HLA en la transplantación hepática.

Grupos Sanguíneos ABO y Antígenos Naturales

Los antígenos de los grupos sanguíneos ABO son carbohidratos que transferasas específicas agregan a sacáridos adheridos a glucolípidos y glucoproteínas. Los grupos menos comunes, B y AB, constituyen aproximadamente el 10 y 3% de los candidatos a donador, respectivamente.

Los transplantes ABO incompatibles se han realizado en situaciones de emergencia, y el rechazo hiperagudo ocurre muy raramente. La literatura muestra que los transplantes hepáticos ABO idénticos, han tenido los mejores pronósticos de sobrevida. Además la falla del injerto ha sido superior entre los injertos ABO incompatibles (Surgery 1986; 100: 342-348).

Un estudio de Rydberg demostró que los niños menores de 3 años, con un sistema inmune más inmaduro perdonan más un transplante incompatible que los adultos (Transfus Med 2001; 11: 325-342).

Según la UNOS, los pronósticos de estos injertos son: 86% de sobrevida a 6 meses para los ABO idénticos, 76% para los ABO compatibles y 66% para los ABO incompatibles. La naturaleza frecuentemente urgente de algunos casos puede explicar los peores pronósticos (Lancet 1990; 336: 519-523).

Un estudio de UCLA demostró una incidencia alta de rechazo, trombosis, y estrechez biliar entre los transplantes incompatibles, resultando en un 20% menos enla sobrevida a 1 año (Transplantation 1994; 58: 543-547).

La Eurotransplant puso restricciones a la política de los transplantes incompatibles. Los injertos de grupo O son ofrecidos a pacientes grupo O o B, y los injertos grupo A son ofrecidos a los pacientes A o AB (Transpl Int 2002; 15; 431-435).

A pesar de las peores sobrevidas encontradas para los transplantes ABO incompatibles, muchos sobreviven y funcionan bien, a diferencia de los transplantes renales ABO incompatibles, que en la mayoría fallan poco tiempo después del transplante.

Transplante Hepático Deliberado ABO-Incompatible de Donadores Vivos

La mayor experiencia viene de Asia, específicamente Japón, debido a la falta de donadores cadavéricos secundario a creencias religiosas, etc. Estos transplantes generalmente se realizan luego de un acondicionamiento del paciente para reducir el daño mediado por anticuerpos.

La meta del acondicionamiento es reducir los títulos de anticuerpos anti-A y anti-B en el paciente antes de la transplantación y prevenir el rebote rápido en el período temprano post-transplante. Esto ha sido posible por medio de la plasmaféresis, que se acompaña frecuentemente de esplenectomía, drogas inmunosupresoras, entre otros (Transpl Proc 1998; 30: 3504-3506; Ther Apher 2001; 5: 449-454; Transpl Proc 2000; 32: 2104-2106; Liver Transpl 2000; 6: 497-500).

La mayoría de estudios están de acuerdo que un título de 1:8 o menor es suficiente para evitar la mayoría de problemas. A pesar de todas las medidas, existe un alto riesgo de fracaso, algunos reportes llegando hasta 40-60% de pérdida temprana del injerto entre los receptores ABO-incompatibles.

Los anticuerpos anti-ABO pueden regresar a valores altos luego del transplante sin causar daño al injerto. Esto fue definido por Alexandre como acomodación (Transpl Proc 1987; 19: 4538-4542). Platt propuso tres posibles mecanismos: 1) el antígeno o el anticuerpo eran modulados en el injerto; 2) el injerto se acomodaba y se convertía en resistente a los efectos del anticuerpo, y 3) las células expuestas a bajos niveles de anticuerpos pueden expresar genes antiapoptóticos tempranamente en la exposición.

 

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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