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Rechazo Posterior al Transplante Hepático-Parte II

noviembre 21, 2007

Rechazo Hepático Mediado por Anticuerpos

Los anticuerpos han tenido un rol incierto en el rechazo del injerto hepático. Han habido varios estudios, en los cuales los investigadores han concluído que los estudios cruzados no deben utilizarse para decidir en contra del transplante, sino para identificar un grupo de riesgo que requieren un seguimiento más cercano (J Hepatol 1996; 24: 452).

La resistencia relativa del hígado hacia el daño producido por los anticuerpos es desconocida. Se explica parcialmente por su doble aporte sanguíneo y un sistema venoso menos vasoreactivo (Transplantation 1990; 50: 1051).

El hígado transplantado es capaz no sólo de resistir el rechazo hiperagudo, pero además es capaz de absorber anticuerpos circulantes (Transpl Proc 1988; 20 (Suppl 1): 88). Los injertos hepáticos ABO-incompatibles se han usado con más éxito en los pacientes pediátricos, particularmente en los menores de 3 años. En estos pacientes, el éxito se puede deber a la falta de anticuerpos contra los antígenos ABO.

Las investigaciones actuales no soportan el uso de los estudios cruzados como un beneficio para la transplantación hepática en la población pediátrica.

Producción de Óxido Nítrico en el Rechazo Agudo

El óxido nítrico (ON) es una molécula inmunomoduladora, y ha sido propuesta como un mediador del rechazo celular agudo en el injerto hepático en los modelos animales. Particularmente interesante es saber que los inhibidores de calcineurina, disminuyen la síntesis de ON.

El rol del ON a pesar de no ser claro, se debe a su naturaleza injuriosa. Los hepatocitos son la principal fuente de ON. Es importante saber que los niveles de ON corresponden con la severidad del rechazo.

Hepatitis C y el Rechazo Hepático

La infección recurrente del injerto por parte del virus de la Hepatitis C es universal e importante causa de fibrosis y cirrosis luego de la transplantación. La recurrencia se desarrolla en al menos un 50% de los pacientes dentro del primer año posterior al procedimiento.

Los estudios histológicos tanto del rechazo agudo y crónico y la infección recurrente pueden demostrar inflamación portal, daño ductal, apoptosis de hepatocitos, entre otras lesiones. Estas condiciones están asociadas con lesión biliar e infiltración linfocitaria portal. La endotelitis es un signo de rechazo. Debido a estos hallazgos, en ocasiones es difícil dioferenciar entre el rechazo y la recurrencia.

Hallazgos como esteatosis, inflamación lobular, y necrosis favorecen el diagnóstico de hepatitis viral C recurrente. Para hacer la diferenciación, se debe examinar la biopsia hepática, buscando cuerpos acidofílicos, midiendo las cantidades de carga viral RNA, lo cual favorecería la recurrencia. Esta es probablemente la mejor manera de hacer el diagnóstico diferencial.

La presencia de Hepatitis C en los pacientes transplantados deben causar la re-evaluación de que inmunosupresión de mantenimiento debe ser utilizada. Tanto la incidencia como la severidad de la recurrencia pueden relacionarse con los corticoesteroides cuando se usan como mantenimiento o en el contexto del tratamiento del rechazo.

Métodos de Diagnóstico del Rechazo Agudo

Existen una variedad de signos y síntomas: fiebre, mal estado general, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia. Debe sospecharse siempre que haya un aumento en las transaminasas, fosfatasa alcalina, o niveles de bilirrubina, o cualquier combinación.

No existe ninguna correlación entre los niveles séricos y las anormalidades histológicas. El rechazo es mejor diagnosticado por medio de la biopsia hepática percutánea, que es en estos momentos el ‘gold standard‘.

Es importante determinar el tipo celular que se encuentra presente y los mediadores de rechazo presentes. El estudio citológico de la bilis ha sido utilizado para diagnosticar el rechazo agudo (Transpl Proc 1993; 25: 1979). La presencia de una densidad celular elevada dentro del sedimento biliar y la presencia de leucocitos polimorfonucleares caracterizan al rechazo.

Calificación de la Biopsia Hepática

Un consenso internacional fue realizado en la ciudad de Banff, Canada, llamado el ‘esquema de Banff‘ en donde se estableció una clasificación para graduar el rechazo celular agudo. Esta clasificación tiene dos componentes. Primero, existe un índice de actividad de rechazo, que gradúa la severidad de la inflamación portal, lesión biliar y el daño endotelial venoso. Segundo, un comentario global sobre la apariencia del especimen.

Cirugía Hepatobiliar y Transplante Hepático
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4 comentarios
  1. hace 6 años fui transplantado por un exelente equipo cuyo jefe.el dr GONZALO CORREA y su colega drJUAN C RESTREPO y cuyo cirujano dr JORGE GUTIERREZ fueron los artifices de este gran evento,gracias a DIOS y a ellos aun estoy con vida no podria ignorar el gran papel de mis anestesiologos de cabecera drS HERNAN FRANCO Y GUTIERREZ .que protegieron mi cerebro ,mi vida.A los 2 años presente un conato de rechazo que fue oportunamente yugulado,actualmente sigo laborando sin problema .soy medico anestesiologo.la causa de la falla hepatica y transplante fue hepatitis B.espero continuar en contacto con ustedes. GRACIAS

  2. Eduardo permalink

    Ricardo,

    Sería un placer estar en contacto. Mi deseo es expander las fronteras latinoamericanas y saber que están haciendo otros países. Gracias.

  3. rosa ruiz permalink

    solo decir ke el realizar esa cirugia es dar esperaNZA DE VIDA,y el mediko ke las resliza seguir kon el enfermo,observar su evolucion,no dejarlo a su suerte.

  4. Amaro permalink

    Soy trasplantado de hígado. Hace una semana me caí circulando con la moto. Sufrí lesiones leves, rozaduras con el asfalto en pierna, glúteo y brazo. Aunque no sentí ningún daño abdominal, ¿¿cabe eperar un rechazo de un incidente de este tipo??
    gracias

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