Skip to content

Influencia de la Transplantación Hepática en la Cirugía Hepatobiliar

octubre 24, 2007

Desde los inicios de la transplantación hepática hasta el día de hoy, los alcances de este tratamiento han sido, no sólo múltiples, pero también invaluables. Este procedimiento se ha constituído como el estándar para el tratamiento de los pacientes con enfermedad hepática terminal.

Uno de los efectos más importantes de este procedimiento ha ocurrido en la cirugía hepatobiliar. Los principios anatómicos, mejorías técnicas, investigación, etc, han afectado no sólo a los cirujanos hepatobiliares, sino también a los cirujanos de trauma, especialistas en cuidado crítico, y a los académicos.

Fisiología y Anatomía Hepática y del Sistema Biliar

Regeneración Hepática

El hígado tiene la increíble capacidad de aumentar la masa hepatocitaria rápidamente en respuesta a los cambios en la demanda metabólica o a diversas lesiones parenquimatosas.

Se han descubierto ciertos genes de expresión en los hepatocitos regenerados, además de diversos factores de crecimiento depatocitarios que pueden ser sintetizados en el hígado y en otros tejidos, como el Factor de Crecimiento Epidermal, Insulina, Glucagón, Norepinefrina, Vasopresina, Factores Trasnformadores de Crecimiento, y otros.

Recientemente se descubrió que la temprana activación de citoquinas como IL-6 y FNT-alfa, servían para disparar la respuesta regenerativa en el hígado. Además, la evidencia soporta que estos factores son producidos en cantidades importantes en las células de Kupffer (Hepatology 2001; 35: 40-48).

Es interesante que estas respuestas mediadas por citoquinas están involucradas también, en las lesiones de Isquemia/Reperfusión (I/R) en los pacientes post-transplantados (World J Surg 2002; 26: 831-837).

* Pueden leer más acerca de Regeneración Hepática aquí.

Anatomía Vascular Hepática y Biliar

Las hepatectomías en los donadores y receptores han ofrecido amplia experiencia en la cirugía digestiva y han proveído avances en el conocimiento de la anatomía quirúrgica, incluyendo técnicas de exposición, abordaje quirúrgico, movilización, y exclusión vascular, así como en la anatomía vascular hepática y biliar.

Diversas series han descrito las variantes anatómicas encontradas a lo largo de cientos de hepatectomías. La serie de Bussuttil, que incluye más de 1000 procedimientos, reporta 26% de los hígados donados con anomalías de la vasculatura arterial, la más común es una arteria hepática derecha naciendo de la AMS (14%), seguido por una arteria hepática izquierda accesoria de la arteria gástrica izquierda (13%) (Ann Surg 1994; 220: 50-52).

Varios patrones como los siguientes:

  • Tipo I: Es la anatomía normal. Arteriahepática común naciendo del tronco celiaco para formar la arteria gastroduodenal y la hepática propia, y la arteria propia dividiéndose en la rama derecha e izquierda.
  • Tipo III: Arteria hepeatica derecha que nace de la AMS.
  • Tipo II: Arteria hepática izquierda que nace de la arteria coronaria izquierda.
  • Tipo IV: La arteria hepeatica derecha y la izquierda nacen de la AMS y la gástrica izquierda.
  • Tipo V: La arteria hepática común nace como una rama de la AMS.
  • Tipo VI: La arteria hepática común nace directamente de la aorta.

Otra de las series reportadas de importancia es la de Nakamura, quien evaluó las hepátectomías derechas realizadas en su centro para los transplantes con donador vivo y reportó un porcentaje de anomalías portales de 7,5%. Entre estas estaban: trifurcación portal, o una rama aberrante de la rama portal izquierda que suplía al lóbulo anterior derecho (Transplantation 2002; 73: 1896-1903).

Entre las anomalías biliares más comunes están: trifurcación del colédoco en ductos izquierdo, anterior derecho y posterior derecho (20%) y un drenaje aberrante del ducto posterior hacia el conducto hepático izquierdo (5%) (Br J Surg 2002; 89: 1078-1088).

* Pueden leer más de Anatomía Hepática y Biliar aquí.

Técnica Operatoria

Exposición y Movilización

Tanto la cirugía del donador como del receptor dependen de la adecuada movilización del hígado para la división de los ligamentos más importantes. Esto se obtiene por medio de una incisióntransvrsal y una incisión esternal selectiva. Esto ha eliminado el uso de la morbilidad de la toracotomía que se usaba previamente (Am J Surg 1987; 153: 189-196).

Trauma Hepático

La experiencia de los centros más importantes de transplante de hígado ha demostrado que en los pacientes euvolémicos resucitados, la oclusión temporal de las estructuras portales y la vena cava es bien tolerada y se puede combinar con un procedimiento derivativo que permita el tratamiento de otras lesiones, o retrasar la reparación definitiva hasta que se haya resucitado adecuadamente al paciente (Ann Surg 1984; 200: 524-534).

Con la adición de la oclusión aórtica para el paciente hipovolémico, el aislamiento vascular tiene un rol importante para el tratamiento de las lesiones de la vena cava inferior retrohepática (J Trauma 2002; 53: 564-567).

Recientemente se ha sugerido el uso de la perfusión en frío in situ, para extender significativamente la duración de la exclusión vascular en estos pacientes. Para las lesiones masivas del parénquima hepático, avulsión, o lesiones irreparables a la porta hepatis, la única solución es la hepatectomía total y el transplante de hígado (J Trauma 1989; 29: 606-608).

Resección Hepática

Durante los últimos 30 años, los desarrollos en la transplantación hepeatica y la cirugía hepatobiliar han ocurrido de manera entrelazada. La familiaridad del cirujano de transplante con la anatomía subsegmentaria hepática, aunado a la experiencia con el manejo de hígados reducidos, han tenido implicaciones inmediatas en las técnicas de transección y resección de patologías benignas y malignas.

Por ejemplo, la resección de lesiones aisladas del lóbulo caudado, antes consideradas extremadamente peligrosas, ahora son fácilmente abordadas utilizando metodos de preservación de la cava (técnica de piggyback) y una exposición generosa dividiendo el ligamento gastrohepático (Ann Surg 1989; 210: 649-652).

Nuevas técnicas de resección han mejorado el abordaje de los tumores hepáticos, así como el uso del clampaje portal, con o sin oclusión cava, disminuye la pérdida sanguínea y permite un manejo seguro de las venas hepáticas involucradas en la masa tumoral (Am J Surg 1989; 157: 472-475 y Ann Surg 1989; 209: 211-218).

La amplia experiencia con el clampaje portal intermitente durante las hepatectomía mayores han evidenciado que la isquemia parenquimatosa es bien tolerada y amplia significativamente el período de isquemia, mientras reduce las lesiones or reperfusión (Ann Surg 1999; 229: 369-375).

Reconstrucción Biliar

La reconstrucción de la anastomosis biliar es un componente crucial en la operación del transplante. A pesar de que la experiencia previa se basaba básicamente en el drenaje por medio de una anastomosis coledoco-yeyunal en Y de Roux, actualmente se realiza una anastomosis entre el colédoco nativo y el colédoco del donador preservando la vasculatura de ambos ductos biliares.

Esta fina vasculatura biliar nace de la arteria hepática derecha, la arteria cística, y la rama retroduodenal de la arteria gastroduodenal. Esto es importante recordarlo, pues lesiones a estas estructuras pueden llevar a una necrosis masiva de la vía biliar.

Otro de los avances importantes ha sido la magnificación, lentes utilizados para permitir la colocación de suturas extremadamente finas; además el uso de stents.


 

 

 

From → Hígado, Transplante

Dejar un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: