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Historia del Transplante Hepático y Multivisceral

octubre 22, 2007

Entre 1955 y 1967, los inicios de la transplantación orgánica se establecieron en unos pocos centros de Europa, Inglaterra, y Estados Unidos. El riñón fue inicialmente el órgano precursor, pero el hígado pronto constituyó la ciencia de mayores logros científicos.

Entre estos avances están el desarrollo de mejores métodos de preservación de órganos, la inmunosupresión, y el estudio de los mecanismos de tolerancia del injerto. Además se lograron grandes avances en el estudio de otras patologías orgánicas e su interrelación con las vísceras intraabdominales.

Génesis del Transplante Hepático

Los reportes con respecto al transplante de otros órganos pueden encontrarse desde los 1900’s; pero la transplantación hepática no apareció sino hasta 1955 en el Transplantation Bulletin. En este artículo, Stuart Welch describió la colocación de un injerto hepático en perros, sin perturbar el hígado nativo, dando el inicio al concepto de hígado auxiliar (Transpl Bull 1955; 2: 54-55 y Surgery 1956; 39: 244-251).

A diferencia de los otros tipos de órganos transplantados, los hígados auxiliares de Welch sufrieron una atrofia importante, que ocurría 3 a 4 días postoperatorios, y fue atribuída en ese momento a rechazo. Se pensó igualmente en la ‘hipótesis de flujo’ o ‘homeostasis hepática’ que regía el pensamiento de esa época, en donde se creía que el tamaño del hígado y la regeneración dependían del volumen del flujo portal al hígado.

Una década más tarde se demostró que esta atrofia era debida a la ausencia en el flujo hepático de sustancias como la insulina, que se encuentran presentes en grandes cantidades en la circulación esplácnica y que son llevadas al hígado (Ann Surg 1964; 160: 411-439; Surg Gynecol Obstet 1965; 121: 17-31 y Surg Gynecol Obstet 1973; 137: 179-199).

El concepto del transplante ortotópico de hígado fue descrito por primera vez por Cannon del Departamento de Cirugía de la Universidad de California. Este hombre hizo un reporte de una página en 1956 (Transpl Bull 1956; 3:7). Para 1958 existían varios centros en Estados Unidos haciendo amplias investigaciones en las interrelaciones del hígado con el páncreas y el intestino (Surgery 1959; 45: 760-764).

En la Universidad de Miami, durante esas investigaciones, se desarrolló un nuevo método de hepatectomía que consistía en la preservación de la vena cava retrohepática, la misma que conocemos hoy or el nombre de ‘piggyback‘ (Surgery 1959; 46: 880-886).

Requisitos para el Transplante Hepático en Animales

Dos prerequisitos eran de importancia: prevención de la lesión isquémica al injerto, y evitar el daño a las redes venosas esplácnicas y sistémicas del receptor. El primero se realizó sumergiendo el injerto en suero salino congelado en Boston, pero la Universidad de Northwestern, ideó el enfriamiento intravascular por una infusión de solución de lactato de Ringer congelada. El segundo se logró por la descompresión de los bypasses veno-venosos externos.

Patología del Rechazo Hepático

Hasta 1960, el único órgano en el que se había estudiado el rechazo era el riñón. La mayoría de los hígados transplantados en perros se destruían en 5 a 10 días. Pero algo curioso sucedió en uno de los perros transplantados. La bilirrubina sérica llegó a un pico al día 11 y luego inició un descenso con hallazgos histopatológicos de regeneración y reparación. Esta fue la primera excepción al dogma: una vez que inicia el rechazo, este es inexorable.

Inmunosupresión por Citoablación

Las investigaciones fueron revitalizadas por una sucesión de riñones transplantados con éxito por Joseph Murray en Boston y por Hamburger y Kuss en Paris. Todos estos pacientes fueron precondicionados con dosis subletales de 4,5 Gy de irradiación corporal total. El éxito, a pesar de esto, era estimado por una sobrevida a un año.

Pero rápidamente se hizo aparente que la citoablación no era el método adecuado para el éxito de la transplantación hepática. Desde la década de los cincuenta, los injertos de piel en conejos había sido prolongada por el uso de esteroides. En ese momento surgió la 6-mercaptopurina, la cual tenía efectos inmunosupresores sin la depresión de la médula ósea que tenían otros medicamentos.

Hombres como Schwartz, Dameshek, y Meeker habían logrado aumentar la sobrevida de los pacientes con transplantes de riñón. Calne en Londres, sin embargo, reportó el uso de azatioprina. En Denver, se lograron dos hallazgos clinicamente relevantes: el rechazo de los injertos renales tratados con azatioprina podía ser revertido con grandes dosis de prednisona (Surgery 1964; 55: 412-417); y segundo, la sobrevida de los animales tratados con azatioprina se doblaba si los animales eran pretratados con la droga por 7 a 30 días.

Ensayos Humanos

El primer intento ocurrió en Marzo de 1963, con un niño portador de atresia biliar que se encontraba en ventilación asistida, que murió desangrado durante la cirugía. Los siguientes dos adultos, portadores de malignidades, murieron a los 22 y 7,5 días postoperatorios (Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 659-676).

El fallo e estos ensayos según Thomas Starzl estuvo en el uso de bypasses veno-venosos pasivos, en los cuales se formaban coagulos, que migraban a los pulmones, y contribuyeron a las muertes de los 4 pacientes que fueron intervenidos por su equipo en Denver en ese año.

Dos transplantes más fueron fallidos en Boston y Paris, por lo cual se llegó a un consenso internacional: un moratorio de la actividad clínica. Esta pausa duró aproximadamente un año y medio (Enero 1964 a Julio 1967).

Desarrollo Clínico

Durante la pausa, la investigación nunca se detuvo. Se lograron grandes avances con respecto al rol del HLA (Human Lekocyte Antigen Matching), por Terasaki de la Universidad de California. Además se introdujo la globulina antilinfocitaria obtenida de caballos inmunizados contra las células linfoides de perros y humanos. Esta droga se introdujo clínicamente en 1966, junto con la azatioprina y la prednisona.

Además, grandes avances se hicieron con respecto a la causa de la atrofia de los injertos de Welch. Se estableció que la causa era la deprivación de diversas moleculas importantes para el hígado dentro del flujo esplácnico. Se estableció a la insulina endógena como el factor más importante. Este fue un paso importante para comprender la fístula de Eck (shunt portocava).

Los programas, en especial en Denver se reabrieron en 1967. Dos años más tarde, ya existían 33 pacientes transplantados, 25 en Denver, 4 por Calne en Londres y 4 más por Pichlmayr y Bismuth. Pero sólo el 20% de los órganos transplantados sobrevivían más de 5 años (Hepatology 1993; 17(6): 1127-1152).

A pesar de los avances en la técnica quirúrgica, la expansión del procedimiento no ocurrió hasta la introducción de la ciclosporina en 1978 por Calne (Lancet 1979; 2:1033-1036). Los resultados fueron mejorados por la introducción, años más tarde del tacrolimus, exactamente en la década de los noventa.

Innovaciones Técnicas

Se desarrollaron en los siguientes años varios avances: procedimientos en el donador, y la operación en el receptor. Los procedimientos en el donador, se basaron prácticamente en el enfriamiento del órgano, las técnicas para la procuración multiorgánica y las soluciones de preservación.

En el receptor, el uso de la coledoco-coledocostomía, uso de bypass veno-venosos sin anticoagulación, manejo de las coagulopatías por medio del uso del tromboelastograma, uso de órganos parciales para los pacientes pediatricos, etc.

From → Transplante

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