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Técnicas Actuales Para La Transección Hepática

octubre 10, 2007

La resección hepática corresponde a un procedimiento quirúrgico, que es un reto para los cirujanos, debido al riesgo de sangrado masivo durante la transección hepática y a la complicada anatomía biliar y vascular del órgano.

La historia del desarrollo de las técnicas quirúrgicas para la resección hepática se debe a la lucha contra la hemorragia. Previo a 1980, la resección hepática estaba asociada a una mortalidad de 10-20%, y una causa común era el sangrado masivo.

En la actualidad, la mortalidad hospitalaria es de alrededor de 5% o menos en los centros especializados. A pesar de que existe una mejor selección de pacientes, la reducción de las pérdidas sanguíneas y la transfusión perioperatoria es otro factor que ha mejorado la sobrevida. El sangrado masivo y las transfusiones no solo aumentan el riesgo de morbi-mortalidad, sino que también comprometen a largo plazo la sobrevida posterior a la resección de malignidades hepáticas, debido a una inmunosupresión asociada, la cual conlleva a recurrencia tumoral.

La técnica de fractura del parénquima por digitoclasia o por medio de un clamp, ha sido la técnica standard para la transección hepática. Durante los últimos 20 años, los avances tecnológicos han llevado al desarrollo de instrumentos específicos para este procedimiento,l como el disector ultrasónico, water jet, bisturí armónico, Ligasure® y el TissueLink®. Otros avances en las técnicas operatorias han contribuído a disminuír las pérdidas sanguíneas durante estos procedimientos, como un mejor delineamiento del plano de transección por medio de la ecografía, y un mejor control del flujo que entra y sale del hígado.

La oclusión del inflow y la anestesia utilizando una PVC baja ha sido ampliamente utilizado para controlar el sangrado proveniente de las venas hepáticas y de la superficie de sección.

Delineación del Plano de Transección Adecuado

Esto no es sólo importante para lograr un márgen adecuado durante la resección de tumores hepáticos, sino para evitar lesiones inadvertidas de la vasculatura mayor o ductos biliares de los pedículos.

La delineación inicia con un adecuado conocimiento de la tomografía, para definir las diferentes relaciones del tumor y las venas hepáticas y los pedículos biliares, qu puede ser valorado durante la cirugía por ecografía.

Sin el conocimiento de la relación del tumor con estas estructuras, el daño inadvertido de estas puede ocurrir durante la transección, lo cual conlleva a sangrado masivo y lesiones de la vía biliar, y en ocasiones exposición del tumor en el plano de transección. En general se requiere de un margen de al menos 1 cm, a pesar de que el margen para el carcinoma hepatocelular permanece controversial (Ann Surg 2000; 231: 544-551).

El ultrasonido intraoperatorio permite una localización del pedículo portal de cada segmento hepático, y algunos cirujanos utilizan el tatuaje con azul de metileno, inyectado en la rama portal para delimitar el segmento que va a ser resecado (Surg Oncol 1996; 5: 261-269).

Técnicas de Transección Hepática

Digitoclasia/Kellyclasia

El control del sangrado deurante la transección hepática es un reto para los cirujanos. La sección es particularmente difícil en los hígados cirróticos, debido a la naturaleza fibrosa de la enfermedad. La tendencia al sangrado también está aumentada en esta patología.

La digitoclasia, que involucra comprimir el parénquima hepático entre los dedos del cirujano, mientras se realiza un clampaje del flujo portal al hígado, fue inicialmente introducido por Lin en 1958 (J Formosa Med Assoc 1958; 57: 742-749). Fue subsecuentemente mejorada por medio del uso de instrumentos quirúrgicos como el clamp de Kelly (Ann Surg 1974; 180:285-290). Actualmente es una de las técnicas más utilizadas.

Disección Ultrasónica

En muchos centros, el uso del Cavitron® CUSA (Compact Ultrasonic Surgical Aspirator), ha sido el estandar de la transección hepática. Con esta tecnología, el parénquima hepático es fragmentado por medio de energía ultrasónica y aspirado, exponiendo las estructuras vasculares y ductales, que pueden ser clipadas o ligadas.

Esta técnica ha demostrado disminuír las pérdidas sanguíneas, menor morbilidad comparada a la digitoclasia. Además, resulta en un márgen de seguridad tumoral más amplio debido a la adquisición de un mejor plano de transección (Br J Surg 1996; 83: 117-120).

CUSA

Water Jet

El disector de agua a propulsión emplea un jet de agua en lugar de energía ultrasónica para fragmentar el parénquima hepático y exponer las estructuras vasculares y biliares. Esta técnica no ha sido tan popular como el CUSA, y ninguna de ambas técnicas aumenta la incidencia de embolismo gaseoso.

En la actualidad sólo existe una publicación mostrando los resultados del water jet (Zentralbl Chir 2001; 126: 586-590).

Bisturí Armónico

Más recientemente, nuevas tecnologías han permitido el sellado de pequeños vasos durante la transección hepática. Estas técnicas de sellado pueden utilizarse solas o en conjunto con la digitoclasia o CUSA. Una de estas tecnologías es el bisturía armónico, que utiliza pinzas activadas por ultrasonido para sellar pequeños vasos sanguíneos entre la pinza vibrante.

La pinza vibra a 55.5 kHz y puede disecar el parénquima fácilmente. El efecto coagulador es causado por la desnaturalización protéica que ocurre como resultado de la destrucción de los puentes de hidrógeno en las proteínas y la generación de calor en el tejido que vibra. Vasos sanguíneos de 2 a 3 mm son coagulados al contacto con la pinza. El efecto de sección de este instrumento se deriva de un mecanismo de sierra en la dirección de la pinza.

Ha sido utilizado tanto durante la cirugía abierta como en laparoscopía, sin fugas biliares reportadas en un estudio de Schmidbauer en el 2002 (Ann Surg 202; 235: 27-30). Sin embargo un estudio reciente, comparando la digitoclasia con el bisturí armónico detectó un aumento en las fugas biliares en los pacientes en los que se utilizó este instrumento (Am Surg 2003; 69: 815-819).

Otra de sus desventajas es su capacidad de disección del parénquima hepático alrededor de las venas hepáticas, debido a que es difícil lograr un adecuado control del sangrado proveniente de vasos importantes. A pesar de que el beneficio de este aparato en la cirugía abierta permanece controversial, es muy utilizado en la cirugía laparoscópica, en especial para la resección de lesiones periféricas.

harmonic

Ligasure

Este es otro instrumento diseñado para el sellado de pequeños vasos sanguíneos utilizando un principio diferente. Por medio de la combinación de una compresión y energía de radiofrecuencia bipolar (RF), causa un cambi en el colágeno y elastina de la pared del vaso, y es bastante efectivo en el sellado de vasos de hasta 7 mm de diámetro.

Existe la duda de su capacidad para sellar adecuadamente ductos biliares más grandes, lo cual fue reafirmado en un reciente estudio con 30 pacientes, sin evidencia de fugas biliares (World J Surg 2005; 29: 110-112). Similar al bisturí armónico, es de mucha utilidad durante los procedimientos laparoscópicos. Pueden ver algunos videos aquí…

TissueLink

Una nueva tecnología usando energía por radiofrecuencia ligada a suero salino ha sido desarrollada. En este instrumento, el suero salino corre hacia la punta del electrodo para unir la energía por radiofrecuencia con la superficie hepática, alcanzando la coagulación.

Este instrumento tiene una punta que permite la transección y el sellado de vasos simultáneamente. Puede ser utilizado durante la cirugía laparoscópica. Si desean ver un video de Jacques Belghiti del Hospital de Beaujon, Francia, hagan clic aquí…

 

Transección Asistida por Radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia (RFA) es una modalidad bastante reciente en el tratamiento de los tumores hepáticos. Se ha descrito una nueva técnica de transección usando la termocoagulación por RF. En esta técnica, un electrodo Cool-tip® es insertado a lo largo del plano de transección de manera seriada cada 1-2 cm, aplicando la energía por 1 a 2 min, para crear cilindros coagulados de tejido traslapados, que pueden ser seccionados con bisturí.

La ventaja de esta técnica es su simplicidad comparada a las demás técnicas. Una de las potenciales desventajas es el sacrificio del parénquima hepático restante que es dañado por coagulación, dejando hasta 1 cm de tejido necrótico en el márgen de sección, que puede ser crítico en los pacientes cirróticos. Existe la preocupación con el daño térmico a las estructuras hilares y las venas hepáticas, a pesarde que se han reportado hepatectomías derechas, sin mayores complicaciones (HPB 2002; 4:95-97). El rol de este aparato debe continuar siendo evaluado. Si desean ver un video de este instrumento, pueden hacer clic aquí…

Comparación de las Diferentes Técnicas

La escogencia de la técnica de transección depende actualmente de la preferencia del cirujano. Existen muy pocos estudios prospectivos randomizados que comparen las diferentes técnicas.

Recinetemente un estudio randomizado comparó cuatro métodos de transección hepática: digitoclasia/Kellyclasia, CUSA, Hydrojet, y el bisturí armónico (Ann Surg 2005; 242: 814-822). En ese estudio la digitoclasia estuvo asociada a la transección más rápida, menor sangrado y la técnica más costo-efectiva. Sin embargo, en ese estudio, la digitoclasia se llevó a cabo utilizando la maniobra de Pringle, mientras que las otras técnicas se realizaron sin este procedimiento.

La desventaja principla de estos instrumentos es su costo, y es difícil realizar estudios que comparen cual de todos es más costo-efectivo, pero esto es muy importante en la decisión del cirujano en cuanto a si los utiliza o no.

 

 


 

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