Skip to content

Diagnóstico Precoz de los Hepatocarcinomas

octubre 8, 2007

El hepatocarcinoma (Carcinoma hepatocelular) es un tumor maligno que está asociado frecuentemente a los pacientes portadores de una hepatopatía crónica, generalmente cirrosis.

En los pacientes con un HCC sintomático, la sobrevida no excede generalmente algunos pocos meses. Múltiples tratamientos han sido propuestos: resección, transplante, quimioembolización, y la alcoholización. Independientemente, la eficacidad de estos tratamientos depende de que se trate de tumores pequeños (inferiores a 20 o 30 mm). Es por ello, importante de realizar un diagnóstico precoz, para aumentar la sobrevida de estos pacientes.

Abundante cantidad de métodos de imagenología poco invasiva (ecografía, tomografía, resonancia magnética)son disponibles para efectuar un diagnóstico precoz. Independientemente del método utilizado, se imponen ciertos problemas. La sensibilidad de cada método, pues ningún método permite detectar la totalidad de los pequeños nódulos de HCC, y la caracterización de esos nódulos descubiertos, pues no todos los nódulos en un hígado cirrótico corresponden a un HCC.

Generalidades

En el paciente cirrótico, pueden encontrarse gran cantidad de nódulos hepatocitarios. En el pasado, estos nódulos tenían múltiples denominaciones, y por la cual la terminología se simplificó en una conferencia de consenso internacional (Hepatology 1995; 22: 992-993).

El nódulo cirrótico corresponde a un nódulo de regeneración sin atipia celular, rodeado de una fibrosis septal. Su tamaño no sobrepasa generalmente los 3 mm, pero se pueden encontrar de hasta 8 mm. Igualmente, los de gran tamaño, en los cuales debe evitarse el término “macronódulo de regeneración”, no se señala la naturaleza displásica o no del mismo.

El nódulo displásico es un nódulo de hepatocitos rodeados de una fibrosis con signos de displasia pero sin criterios de malignidad. Su tamaño es frecuentemente inferior a 10 mm, pero en ocasiones puede llegar a medir 20 mm. Para estos nódulos, deben evitarse los términos antiguos de: “hiperplasia adenomatosa” o “macronódulo de regeneración hiperplásica”. Estas lesiones deben ser clasificadas en displasia de bajo o alto grado.

El tercer tipo de nódulo corresponde a los hepatocarcinomas, un nódulo que comprende atipias citológicas e histológicas con criterios de malignidad. Aparece haber una afiliación entre el nódulo cirrótico, el nódulo con displasia, el nódulo displásico con zonas de atipias características de un tumor maligno, el pequeño HCC, y el HCC severo (Semin Liver Dis 1995; 15: 360-371 y Hepatology 1992; 16: 949-955).

Entre más pequeño sea un nódulo, más probabilidades de que sea benigno. A pesar de ello, no excluye la posibilidad de que existan hepatocarcinomas en nódulos de pequeña talla. Es por eso que la talla no es un criterio absoluto. Otro criterio de diferenciación entre los nódulos malignos y los benignos es la vascularización. Los capilares sinusoidales del hígado están alimentados por ramas de la vena porta y ramas de la arteria hepática. Un nódulo benigno tiene una vascularización mixta, predominando el aporte portal. Un hepatocarcinoma no tiene vascularización portal, sino que su irrigación depende de la arteria hepática (neoangiogénesis). Esta modificación entre los nódulos benignos y malignos permite distinguirlos (Radiology 1991; 178: 493-497). Esto debe, igualmente, ser tomado con precaución, pues diferentes patologías crónicas pueden invertir los flujos y la vascularización del órgano (fibrosis, grandes nódulos, etc).

El tiempo de aumento de tamaño del HCC es relativamente corto, 112 días en promedio (Hepatogastroenterology 1993; 40: 311-315). En ese tiempo, se dobla el tamaño de una lesión maligna, pero en ciertos casos esto ocurre más tempranamente (< 40 días) o más lentamente (400 días).

Todas estas generalidades nos permiten observar la dificultad en la detección de esta lesión en los hígados cirróticos y es aún más difícil si existe un remanente importante de la arquitectura hepática.

Imagenología

Ecografía

Es una técnica poco invasiva, de bajo costo y de uso común. Ha sido utilizada por más de 25 años en el diagnóstico de esta patología. Los pequeños hepatocarcinomas son frecuentemente discretamente hiperecogénicos. Pero igualmente, pueden ser hipoecogénicos si lo comparamos al resto del hígado. Se han encontrado lesiones isoecogénicas, lo cual demuestra que estos aspectos no son específicos para el diagnóstico y pueden corresponder a otros tumores benignos y malignos.

En ocasiones pueden estar rodeados de un halo hipoecogénico correspondiente a la seudocápsula, o ser heterogéneos con zonas intranodulares hipo o hiperecogénicas. Estos aspectos son más evocadores de un hepatocarcinoma, pero son raramente visibles en los tumores pequeños.

Múltiples estudios han propuesto la vigilancia bi-anual con ecografía y alfa-fetoproteína (J Hepatol 1994; 21: 1029-1034; J Hepatol 1994; 20: 65-71; Cancer 1996; 78: 977-985). Los resultados de estos estudios mostraron que el aumento en la tasa de detección aumentó con este abordaje. En una serie, el 76% de los tumores detectados era menor de 4 cm, y solo el 21% medían menos de 3 cm (J Hepatol 1994; 20: 65-71). Esto demuestra que la ecografía es operador dependiente.

Tomografía Espiral

Una de las características de los hepatocarcinomas es en general el tener una vascularización arterial exclusiva (tumor hipervascular). Luego de la inyección con el medio de contraste, durante la fase arterial pura, los tumores hipervasculares se resaltan más que el hígado normal, que está vascularizado principalmente por vía portal.

Los tumores hipervasculares aparecen hiperdensos en esta fase arterial. Durante la fase mixta (arterio-portal), o portal, los tumores se convierten en isodensos. El potencial y el interés de este método es el poder realizar una adquisición volumétrica del hígado duarnte la fase arterial.

ct arterial phase

La semiología típica de un pequeño hepatocarcinoma es aquella de un nódulo de menos de 3 cm de diámetro, visible únicamente durante la fase arterial (Radiology 1996; 199: 505-511). El nódulo es hiperdenso, e isodenso en las demás fases. Hay casos especiales, como la hemocromatosis, en los cuales los nódulos pueden ser hipodensos, pero la densidad del resto del parénquima hepático se encuentra netamente aumentada.

El simple hecho de que un nódulo hipodenso, durante la fase arterial se convierte isodenso, indica que es un nódulo hipervascular. La especificidad y sensibilidad de este estudio para los tumores de 1 a 2 cm es de 43%, según el estudio de Baron. Este medio es capaz de detectar tumores de hasta 1 cm de diámetro, sabiendo que los tumores de 2 cm en su mayoría corresponden a hepatocarcinomas en los pacientes cirróticos.

Resonancia Magnética

El interés de la RM en la detección de los hepatocarcinomas se debe a su gran potencial de contraste, y a la posibilidad de realizar estudios dinámicos que puedan ser repetidos de manera continua.

Este tipo de adquisición impone el uso de una máquina de 1 o 1,5 tesla, asociado a una antena adaptada al abdomen. El diagnóstico diferencial en RM son idénticos a los observados en la tomografía, pero permite eliminar de una mejor forma otros tumores o seudotumores.

El diagnóstico entre un nódulo de regeneración y un pequeño hepatocarcinoma es difícil en los caso de nódulos hiperintensos en T1 y no visible en T2. En estos casos se recomienda una tomografía espiral. La RM es globalmente una técnica más sensible y específico que la tomografía y la ecografía en la detección de pequeños hepatocarcinomas.

Seguimiento de los Pacientes Cirróticos

Para mejorar el pronóstico de los hepatocarcinomas, es necesaria la detección precoz. Esto conlleva a un costo elevado en los estudios de estos pacientes. Este seguimiento es útil para aquellos pacientes con pequeños hepatocarcinomas y con una esperanza de vida suficientemente larga. Por ejemplo, los pacientes Child A, y ciertos casos Child B, en particular los portadores de hemocromatosis, o los pacientes susceptibles a ser transplantados. Un aumento en la tasa de alfa-fetoproteína es una indicación de seguir regularmente a estos pacientes.

El seguimiento habitual consiste en ecografía asociada a dosis de alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 meses. Hay que recordar que el tiempo de aumento del tamaño de estas lesiones es de 4 meses, y por ello la vigilancia puede realizarse cada 4 meses.

La ecografía presenta el inconveniente de ser operador dependiente. El escáner espiral es un exámen menos operador dependiente y puede ser útil en el estudio retrospectivo del paciente. Una vez que se descubre un tumor, se puede comparar con un exámen anterior, con respecto a tamaño, rápidez de crecimiento, y saber si era un nódulo antiguo. La RM rara vez está indicada como método de vigilancia.

Conducta a Tener Ante el Descubrimiento de un Nódulo Pequeño en un Cirrótico

Todo nódulo detectado en un ultrasonido debe ser confirmado por una tomografía espiral o RM. Una resonancia magnética puede completar el estudio posterior a la tomografía cuando existen dudas en cuanto a la naturaleza del nódulo, en particular con los angiomas u otro tipo de tumor.

Todo tumor mayor de 2 cm, en un cirrótico, hipervascularizado, debe ser sospechoso de hepatocarcinoma. Los tumores displásicos hipervasculares raramente sobrepasan los 2 cm de diámetro.

Los nódulos hipervasculares menores de 2 cm corresponden menos frecuentemente a hepatocarcinomas. No existe en la actualidad ningún consenso sobre la conducta a seguir ante estos nódulos. Se puede proponer la vigilancia, para evitar el tratamiento agresivo de lesiones benignas. Una vigilancia de al menos cada 4 meses parece apropiada.

 

From → Tumores

6 comentarios
  1. veronica permalink

    lo que mi mama tiene son multiples pequeños opasidades nudillares de distribucion difusa y bilateral. y multiples nodulos hepaticos hipodensos que es eso? tuvo cancer de mama hace dos años,

  2. Eduardo permalink

    Veronica,

    Lo que recomendaría es biopsia de alguna de las lesiones hepáticas para descartar metástasis del cancer de mama.

  3. Hola tengo 30 años y hace 2 meses medetectaron un tumor hepàtico de 11.5cm y es vascularizado, tengo miedo q sea cancerìgeno. Agradecerìa su respuesta.

  4. LEONR SIERRA permalink

    HOLA MI MAMA TIENE 75 AÑOS TRAS UNA HEPATITIS AUTOINMUNE HA DESARROLLADO UN TUMOR EN EL HIGADO DE 11.5CM. TIENE DIABETES
    Y HIPERTENSION EN ESTOS MOMENTOS ESTA BIEN.
    ELLA ES ASISTOMATICA LA DIABETES LA DESARROLLO AHACE DOS AÑOS CON 990 DE GLICEMIA. ¿sera necesaria la quimioembolizacion? AYUDENME ESTAMOS DESTRUIDOS HACE POCO PERDIMOS A MI PAPA CON LEUCEMIA. GRACIAS

  5. joaquin fernandez permalink

    que valor diagnostico tiene la PET TAC en comparacion con el resto de pruebas diagnosticas sin valorar el precio

  6. alex mendoza valencia permalink

    le agardeceria si me dijeran que es este diagnostico lo copied el resultado de loas examnens que le hicieron a mi papá ´´´multiples imagenes nodulares hiperdensas en el parenquima hepatico en relacion a probables lesiones neoplasticas. colecistitis litiasica. masa solida en polo inferior de rinon izquierdo. adenomegalias retrocrurales e intercavo aorticas´´ tambien saber en que medida esto puede ser hereditario ya que tengo conocimiento que los hermanos de mi papa sufrieron algo parecido aunque no estoy seguro de padeciron les agradesco la respuesta que me manden.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: