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Control Vascular Durante las Hepatectomías

septiembre 20, 2007

El control vascular es uno de las primeras maniobras luego de la exploración de la cavidad abdominal y de la ecografía transoperatoria. Para definir los clampajes vasculares, deben tomarse en cuenta cuatro parámetros:

 

  • Los vasos sobre los cuales se va a aplicar el clampaje
  • La selectividad o no del clampaje
  • La duración (continuo o intermitente)
  • Eventuales medidas asociadas que favorizan la tolerancia del parénquima a la isquemia

Se distinguen entonces,

 

  • Clampajes del aporte venoso y arterial hepático con clampaje de la totalidad del pedículo hepático y los clampajes selectivos que no involucran meas que un pedículo glissoniano determinado: hemihígado, sectorial, segmentario. En función de la zona anatómica en la que sean aplicados se les llama hiliares, suprahiliares o intraparenquimatosos.
  • Exclusión Vascular Hepática. Además de el clampaje del aporte venoso y arterial pedicular, se obstruye el drenaje sanguíneo de las venas suprahepáticas. Se puede realizar clampando o no la vena cava inferior retrohepática.

El recurso del clampaje no debe ser sistemático, sino impuesto al cirujano por diferentes factores en cada paciente. Como principio general: “el hígado tolera mejor la hemorragia que la isquemia.Clampajes del Aporte Venoso y Arterial Hepático

Clampaje Total del Pedículo Hepático

Técnica

También conocido como la maniobra de Pringle. Consiste en clampar la totalidad del pedículo. Si se realiza mediante una pinza, debe colocarse de izquierda hacia la derecha, para obstruír adecuadamente la arteria hepática media. No se debe realizar una disección excesiva del tejido celulo-adiposo del pedículo, ya que este protege a las estructuras de trauma con la pinza. Siempre debe pensarse en la presencia de una arteria hepática izquierda.

pringle

Consecuencias

Este clampaje conlleva a una dsminución del retorno sanguíneo hacia el corazón, con una consecuencia de una caída de 5% de la presión dentro de la arteria pulmonar; 10% del índice cardíaco y 40% de las resistencias systémicas.

De manera paradójica, estas disminuciones se asocian a un aumento del 10% de la presión arterial. Probablemente está ligada a un reflejo peritoneal y a una activación del sistema nervioso simpático. La infiltración del pedículo hepático con lidocaína disminuye significativamente este efecto, y debe realizarse en todos los casos en los que el paciente tenga una hipertensión arterial mal controlada.

Estas manifestaciones levan a un descenso de la presión en la aurículo derecha y en las venas suprahepáticas, lo que reduce el sangrado en caso de lesión suprahepática, aunque no modifica el riesgo de embolismo gaseoso.

El clampaje puede ser de manera continua o intermitente. Cuando el clampaje es continuo, puede durar una hora. De la forma intermitente, los períodos de clampaje deben ser de 10 a 15 minutos intercalados con períodos de desclampaje de 5 minutos. Este tipo se justifica por el deseo de preservar el parénquima hepeatico a la exposición de la isquemia y de una estasis esplácnica prolongada.

Durante el declampaje, se debe suspender toda maniobra de hepatectomía, y comprimir ligeramente el hígado seccionado, a fin de minimizar el sangrado. La duración acumulada de este clampaje puede llegar a 300 minutos en un hígado sano y 200 minutos en un hígado cirrótico.

Indicaciones

Este clampaje permite reducir significativamente el sangrado de origen arterial y portal durante la sección parenquimatosa, en partiucular en los casos de hígados con cirrosis o hepatopatía crónica. Puede ser utilizado cuando el clampaje selectivo no está inidcado por una imposibilidad técnica (características del tumor). Actualmente es el que meas se utiliza. Debido a que la mayoría de las hepatectomías se llevan a cabo secundariamente a metástasis de cáncer colorrectal, en donde el riesgo de recidiva es importante, debe siempre tenerse en cuenta la posibilidad de múltiples hepatectomías, por lo que la disección pedicular debe ser mínima en estos pacientes.

Fue en los casos de trauma hepático, que Pringle propuso esta maniobra en 1908, para controlar las hemorragias de origen arterio-portal. De hecho, este tipo de clampaje no debe ser utilizado como primera intención en el manejo del trauma hepático.

Clampaje Selectivo por Abordaje Hiliar o Suprahiliar

Solamente los elementos venosos y arteriales hepáticos de la parte derecha o izquierda o de un sector o segmento hepático son clampadas. Este limita la vascularización destinada al parénquima que va a ser resecado y preserva al parénquima restante de toda isquemia.

Técnica

Abordaje Hiliar

Se disecan las ramas porta y arteriales a nivel del hilio, en el interior de la vaina peritoneal del pedículo hepático. Se debe liberar todo el tronco portal y arterial. El clampaje selectivo se asegura colocando un clamp bulldog o una cuerda.

La disección arterial depende de las variaciones anatómicas y del tipo de intervención prevista.

Abordaje Suprahiliar

Se trata de un control en bloque de los elementos glissonianos pasando alrededor de la vaina glissoniana, dentro del trayecto intraparenquimatoso suprahiliar. La placa hiliar es descendida. Para esto, se debe penetrar superficialmente en el parénquima hepático, por encima y por abajo del pedículo glissoniano derecho, permaneciendo siempre en contacto con él.

Debido a que está limitado a la parte de hígado que va a ser resecada, no hay límite de tiempo de isquemia.

suprahiliar

Indicaciones

El clampaje selectivo de un pedículo portal disecado a nivel hiliar (extrahepático) fue descrito por Henri Bismuth, para permitir un clampaje pedicular y una sección parenquimatosa de los pedículos glissonianos como en la técnica de Thon That Tung, que tiene la ventaja de no seccionar (dentro de la línea de sección) más que los pedículos que van a ser resecados. Se evitan los problemas de las variaciones anatómicas y evita una lesión de la convergencia biliar o del conducto izquierdo durante la sección del pedículo derecho. En todo caso, los límites en tre el parénquima vascularizado y desvascularizado son fácilmente visibles para seguir el trayecto de la hepatectomía.

Este tipo de clampaje es utilizado cuando las lesiones son unilaterales, sobretodo si hay una indicación de hepatectomía derecha o izquierda. Los abordajes suprahiliares son más recomendados para las lesiones derechas en donde se realiza una bisegmentectomía 5-8. Presenta el inconveniente de una disección exhaustiva a nivel del pedículo hepático y hacer la intervención más difícil.

Clampajes Intrahepáticos

Técnica

La rama portal del segmento o sub-segmento a resecar es localizada por ecografía. Se punciona con una aguja fina calibre 22. Se aspira un poco de sangre para saber si se ha encontrado la rama portal. Se pasa una guía metálica a través de la aguja lo más lejos posible dentro del territorio portal. Luego se coloca un introductor y se posiciona en la punción portal. Se introduce un cateter balonado y se ocluye. El control arterial se realiza mediante clampaje selectivo de la rama arterial correspondiente al hígado que va a ser resecado dentro del pedículo.

Por el introductor se inyecta azul de metileno para localizar los límites del parénquima que va a ser resecado.

metileno

Consecuencias

Esta técnica fue desarrolada para la cirugía hepática por carcinoma heatocelular en el hígado cirrótico y mejorada gracias al progreso de la ecografía. Permite realizar resecciones, en particular del segmento 8 y sub-segmentarias.

Clampajes del Aporte Portal y Arterial y Drenaje Suprahepático

Se trata de una exclusión vascular total del hígado. Descrita inicialmente por Heaney en 1966 y popularizada por los trabajos de Huguet a mitad de la decada de los setenta. Puede realizarse sin clampaje cava, por un control de las tres venas suprahepáticas, derecha, media e izquierda.

Exclusión Vascular Total con Clampaje de la Vena Cava

Debe realizarse un disección y liberación total del hígado. Además se deben clampar la vena cava infrahepática, incluyendo la vena suprarrenal derecha (debe ser ligada y seccionada), la vena cava suprahepática, y el pedículo hepático.

Debe realizarse una prueba de clampaje durante 5 minutos, para valorar la tolerancia hemodinámica del paciente, sobretodo por el clampaje pedicular. Este tipo de clampaje produce un descenso del 10% de la presión arterial, 25% de la presión arterial pulmonar y 40% del índice cardíaco y 80% de las resistencias vasculares sistémicas. Los criterios de tolerancia se basan sobre la importancia de la caída de la presión arterial, débito cardíaco y la SVO2. Se considera no tolerable si:

 

  • El descenso de la presión arterial es >30%
  • Descenso de >50% el débito cardíaco

La mala tolerancia es rara y ocurre únicamente en el 10% de los pacientes y debe hacernos pensar en la utilización de una circulación extracorpórea cavo-porto-yugular. El orden en el que se deben colocar los clamps va de la siguiente manera:

 

  1. pedículo hepático
  2. vena cava inferior infrahepática
  3. vena cava inferior suprahepática

El clampaje de la vena cava infrahepática debe realizarse por encima de las venas renales.

EVT

Control Selectivo de las Venas Suprahepáticas

En esta técnica, el pedículo hepático y las venas suprahepáticas son clampadas sin interrupción de la vascularización de la vena cava. El control de las venas suprahepáticas necesita su disección. Puede incluír todos los troncos venosos (exclusión vascular total) o de un solo tronco venoso (exclusión vascula de un hemihígado).

Consecuencias

Conlleva a un descenso del 25% de la presión arterial pulmonar, 40% del índice cardíaco y 10% de la presión arterial. Se acompaña de un aumento del 50% de la frecuencia cardíaca y 80% de las resistencias vasculares sitémicas.

Por definición, la exclusión vascular total (EVT) con clampaje de la vena cava, se realiza de manera continua. En la ausencia de clampaje cava, se puede realizar de forma intermitente. Sobre un hígado no cirrótico, los clampajes pediculares continuos de más de una hora pueden ser posibles, sin pasar los 90 minutos. Conlleva a alteraciones transitorias de las transaminasas. Es recomendable evitar sobrepasar los 60 minutos. La duración total de un clampaje intermitente de las venas suprahepáticas preservan el flujo cavo retrohepático y pueden llegar hasta los 140 minutos.

Sobre un hígado cirrótico, la utilización de la EVT es mucho meas limitada, en razón de la isquemia prolongada y el riesgo de trombosis portal, que pueden ser favorizados por los bloqueos intrahepáticos y las perturbaciones del flujo portal.

La duración de la isquemia es sumamente importante, y para el cirujano es sumamente difícil llevar la cuenta del tiempo. Es por ello que el personal de enfermería de la sala de operaciones debe estar bien preparado para descontar el tiempo de cada clampaje y avisar al cirujano.

Indicaciones

Este clampaje tiene como ventajas minimizar por un lado el riesgo hemorrágico, y suprimir el riesgo de embolismo gaseoso en caso de una lesión suprahepática o cava.

Tiene como inconveniente el necesitar una una oclusión vascular continua en particular de la vena cava inferior que es mal tolerada y no permite los clampajes intermitentes. De hecho, siempre que exista el riesgo de lesión de grandes vasos, en especial de las venas suprahepáticas cerca de su terminación, o de la vena cava inferior, está indicada la EVT. La mayría de las hepatectomías se pueden realizar en menos de 90 minutos. Estos períodos de isquemia son bien tolerados en un hígado sano. Los limites de esta técnica son el riesgo de la insuficiencia hepatocelular del parénquima restante o el hígado patológico (esteatosis, cirrosis, postquimioterapia).

La exclusión vascular sin clampaje cava puede ser utilizado cada vez que sea posible controlar las venas suprahepáticas (excluyendo las lesiones que se encuentran en la encrucijada cavo-suprahepática). Puede ser selectiva, que tiene la ventaja de evitar la isquemia del hígado contralateral.

From → Técnica

2 comentarios
  1. johanna permalink

    me parecio barabara la tecnica pero me gustaria que especifiquen que intrumental se nesesita

  2. gustavo permalink

    yo aprendi la tecnica con el doctor ciavarelli Miguel Angel y utilizada material vascular delicado y clamps vasculares con excelente diseccion

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