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Maniobras Especiales Durante un Traumatismo Hepático

septiembre 19, 2007

Al igual que las vísceras que se encuentran fijas dentro de la cavidad abdominal, el hígado está expuesto a traumatismos, en particular los accidentes de tránsito a gran velocidad. Las lesiones hepáticas secundarias a traumatismos cerrados resultan en traumatismos directos, o compresión a nivel de las costillas o la columna vertebral, o desgarros a nivel de los puntos de fijación del órgano por desaceleración.

El trauma hepático permanece como una causa de temor y dificultad para los cirujanos. Actualmente el manejo de los pacientes politraumatizados, reanimación, técnicas diagnósticas y además las posibilidades quirúrgicas han evolucionado, y han dado con el concepto de la Laparotomía de control de daño (Damage control surgery for trauma).

Mecanismo de las lesiones

Durante los traumatismos en la vía pública o durante las caídas de gran altura, los órganos adquieren una energía cinética proporcional a la masa, que es restituída en la desaceleración completa. Es importante saber que ésta desaceleración es súbita y sin amortiguamiento.

En caso de un choque frontal, el hígado derecho se desplaza anteriormente más violentamente que ell izquierdo; el ligamento triangular derecho es denso y más sólido que la cápsula de Glisson y que su inserción en el parénquima hepático. La ruptura se produce a nivel de la unión entre ambas resistencias opuestas. Una vez que se rompe la cápsula de Glisson, el parénquima hepático, más friable, se rompe en el eje paralelo al diafragma, que corresponde al eje de la vena suprahepática derecha (cisura portal derecha). Esta ruptura se produce hasta la línea mediana, que es una zona de mayor resistencia, ya que ahí el hígado está fijado por el ligamento falciforme y la vena cava.

También puede alargarse hasta la región de la VSH derecha y dentro de la vena cava, siendo esta zona de difícil acceso. Se requiere de una liberación completa del hígado para poder accesar y tratar la lesión venosa, lo que requiere la sección completa del ligamento triangular derecho. El peligro está en que si el cirujano no piensa en la posibilidad de esta lesión, cuando tira del hígado derecho hacia abajo para examinar la parte posterior del órgano, puede agravar más la lesión, ya que aumenta la fractura hepática, con lesiones probablemente mortales debido a el daño en la vena cava y VSH derecha.

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En caso de choque vertical, el hígado derecho y el lóbulo izquierdo son empujados hacia abajo. Las fracturas son generalmente cortas y se situan a cada lado del ligamento redondo.

En los casos de contusiones, se tratan de lesiones de la cápsula en “estrella” a partir del punto de impacto, con una extensión más o menos profunda dentro del parénquima subyacente. En los casos de una fractura del lóbulo izquierdo del hígado, generalmente las fracturas se extienden hasta el lóbulo caudado, haciendo que haya sangrado a través del hiato de Winslow, lo que puede hacer pensar al cirujano, si este no ha abierto el epiplón menor, que se trata de una lesión posterior del pedículo hepático.

Lesiones

Las lesiones hepáticas, dependen del rompimiento de la cápsula de Glisson, pueden ser hematomas o fracturas abiertas dentro de la cavidad peritoneal. Un hematoma puede ser superficial, ‘sub-capsular’, y es el resultado de una lesión de separación entre la cápsula de Glisson y el parénquima subyacente. Esta separación se produce más fácilmente en los hígados con parénquima anormal, como por ejemplo, en la esteatosis hepática. Es graduado dependiendo del porcentaje de superficie hepática sobre la cual se encuentra.

El hematoma puede ser profundo, y es el resultado de una fractura parenquimatosa con una cápsula de Glisson que resistió la ruptura. Si el trauma ha hecho que se rompa algún vaso importante, como una arteria, se puede producir un hematoma a tensión que diseca el parénquima. Si la tensión es muy grande, o si la cápsula se necrosa, se puede romper a la cavidad abdominal.

Los pequeños desgarros de la cápsula son normalmente provocados por las contusiones directas y los proyectiles de poca velocidad (balas de goma), sin penetración cutánea. Las lesiones profundas hablan de una verdadera fractura del parénquima abierto a la cavidad, produciendo un hemoperitoneo. Estas lesiones cuando se asocian a lesiones de grandes vasos llevan a una desvitalización tisular, que conllevan a la necrosis.

Clasificación de las lesiones

Generalmente se utiliza la clasificación de Moore.

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*La avulsión hepática (grado VI) no está representada.

Situación del Traumatismo

No todos los pacientes deben ser operados

Si, desde el punto de vista hemodinámico, el paciente se encuentra estable, o es rápidamente estabilizado, y si no hay dudas sobre la lesión de un órgano vital, es posible, algunas veces, de realizar estudios de imágenes, y de no operar al paciente (aproximadamente 40% de los casos). La mortalidad de estos pacientes es de 1%. El monitoreo debe ser estricto entre el médico intensivista y el cirujano, y debe de tomarse la medida de laparotomía si hay algún cambio en el cuadro biológico del paciente y no solamente dependiendo de lo que digan las imágenes. Este control debe realizarse por al menos tres semanas, pues pueen existir rupturas hepáticas en dos tiempos.

Los argumentos a favor de esperar y no laparotomizar son:

 

  • En el 50% de los pacientes las lesiones al momento de la laparotomía no sangran activamente
  • Puede permitir evitar una laparotomía inútil a un paciente en mal estado (politraumatizado)
  • La asociación frecuente de un trauma hepático y una contusión pulmonar, pueden ser agravadas por una laparotomía
  • Las rupturas secundarias de lesiones venosas suprahepáticas o cavas, son excepcionalmente raras

Los argumentos en contra de esperar son:

 

  • El riesgo de dejar pasar una lesión de otra víscera intraabdominal, sobretodo intestinal o pancreática (estas lesiones son difíciles de diagnosticar por medios morfológicos
  • El tratamiento no operatorio puede dejar zonas de parénquima hepático devascularizadas que pueden evolucionar hacia la sobreinfección y formación de abscesos o hemobilia
  • La dificultad en el seguimiento: las rupturas pueden ocurrir tardíamente hasta las seis semanas

Técnica Operatoria

Liberación Hepática

 

  1. Seccionar el ligamento redondo
  2. Seccionar el ligamento falciforme hasta llegar a la zona en donde las hojas peritoneales se dividen delante de la vena cava (Durante esta maniobra es importante que la mano izquierda del cirujano sostenga la totalidad del hígado derecho, para no agravar la lesión y realizar una compresión hemostática)
  3. Seccionar el ligamento triangular derecho hasta llegar a la vena cava
  4. En los casos de desaceleración del hígado derecho, la fractura como dijimos anteriormente, pasa por el palno de la VSH derecha existe el riesgo de agravar la fractura si se tira de la parte anterior del hígado derecho hacia donde drena la VSH derecha en la cava.

Control Vascular

El clampaje intermitente debe ser la regla. Es utilizado precozmente cuando se intenta hacer hemostasia directa de las lesiones. El primer paso es darle la vuelta al pedículo hepático y pasar una cuerda alrededor. Permite limitar los volumenes de sangre transfundidos, pero se comporta como un riesgo de isquemia severa por lo cual debe ser limitada y estrictamente controlada.

El recurso de la exclusión vascular total debe ser excepcionalm y únicamente dentro del manejo de los traumatismos hepáticos severos.

Sutura Hemostásica

El principio consiste en realizar ligaduras de cada pedículo, pequeños o grandes, responsables de sangrados a nivel del parénquima. Generalmente se utilizan hilos de catgut. Cuando la lesión es menor a 1 cm de profundidad, el simple cierre es semejante a una sutura selectiva y no es conveniente realizar suturas muy profundas, ni usar agujas muy grandes, ya que el riesgo de isquemia y necrosis por lesión iatrogénica de la vasculatura hepática es muy importante.

Hepatectomías

Pueden ser anatómicas o no-anatómicas.

* Este tema será abordado en otra ocasión.

Taponamiento Perihepático y la Cirugía en 2 Tiempos

La mortalidad de los traumatismos graves de hígado está ligada, más frecuentemente a una hemorragia no controlada. Esta es debido a fallas en la hemostasia (lesiones de grandes vasos o mal suturadas), y a la coagulopatía producida por la asociación hipotermia-acidosis-hipocoagulabilidad. Esta tríada “infernal” es la consecuencia de una hemorragia severa (más de cinco unidades de GRE transfundidas). La hipotermia es la consecuencia de circunstancias del traum, perfusiones no calentadas, y la duración de la intervención y de la ausencia de las medidas que la previenen.

taponamiento

Para evitar esta complicación, se debe intentar disminuír lo más posible la duración de la intervención inicial, para permitir una reanimación adecuada y corregir las causas de la coagulopatía. Se trata entonces de una laparotomía inicial en donde el principio son las maniobras incompletas, limitadas a controlar las eventuales hemorragias y lesiones digestivas. Más tarde, se reinterviene al paciente para resolver definitivamente las lesiones. El taponamiento perihepático es una de estas medidas rápidas en el control de la hemorragia. La técnica se divide en tres fases:

Fase 1: El material utilizado está constituído por gazas de gran tamaño, o de campos abdominales. El taponamiento se coloca sobre la cara inferior del hígado derecho, lo suficiente para movilizar el hígado hacia adelante, y luego sobre la cara inferior del hígado izquierdo. No se debe colocar el taponamiento muy cercano de la vena cava, ya que ésta no debe de estar comprimida.

Posteriormente se procede a revisar el resto de la cavidad abdominal, y luego se procede a verificr si el sangrado hepeatico ha disminuído o se ha controlado. Se cierra la pared abdominal sin dejar drenajes intracavitarios. De no ser posible cerrar la cavidad por el volumen del taponamiento o el edema intestinal, se puede cerrar solamente la piel.

Fase 2: Durante esta etapa se justifica el traslado del paciente a un centro más especializado. La meta es corregir por medio de una reanimación intensiva los tras factores: acidosis, hipotermia e hipercoagulabilidad. Durante esta etapa, el volumen de transfusión puede ser masivo. El perfil de coagulación no se normaliza hasta unas ocho horas después, cuando se ha alcanzado una temperatura superior a 35 grados. La anuria es frecuente es estas primeras horas.

La indicación para reintervenir precozmente a un paciente (dentro de las primeras tres horas postoperatorias), está dado por un débito de transfusión mayor a una unidad de sangre por hora. El pronóstico de estas intervenciones precoces es sombrío. La decisión se toma si hay dudas de si hay algún otro sitio de sangrado o si el taponamiento no fue bien colocado.

Se procede a realizar los estudios completos (TAC cerebral y abdominal, laboratorio). Además se vigila la anuria u oliguria, la cual puede ser consecuencia de una hipertensión intraabdominal (>20-25 mmHg).

Fase 3: Se trata de la reintervención del paciente. Es indispensable contar contodas las posibilidades técnicas tanto para el cirujano como para el anestesiólogo. Puede tratarse de simplemente retirar el taponamiento, o colocar al paciente en circulación extracorpórea. En la gran mayoría de los casos, la hemostasia se limita a la ligadura de pequeños vasos que sangran moderadamente en los bordes de la fractura. Raramente son evidentes las zonas de necrosis que deban resecarse. En esos casos, se debe resecar con prudencia y dependiendo de lo que el hígado permita.

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From → Técnica

2 comentarios
  1. carlos cuellar permalink

    Eduardo mil gracias por esta recopilación tan completa y resumida. Muy buena.

  2. omar permalink

    Articulos como el tuyo son muy importantes para nuestra practica diaria, sobre todo para los que no tenemos mucha casuistica.
    Gracias de verdad desde La paz Bolivis

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