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Otras Intervenciones en el Tratamiento de la Hipertensión Portal

septiembre 17, 2007

Al lado de la anastomosis porto-cava, se encuentran otros tipos de intervenciones igualmente utilizadas, para tratar las complicaciones de la hipertensión portal. Se puede hablar de derivaciones portales como la derivación mesentérico-cava y la anastomosis espleno-renal, o intervenciones de devascularización gástrica (Sugiura) y hasta las derivaciones peritoneo-yugulares.

La anastomosis mesentérico-cava es la derivación utilizada cuando existe una trombosis portal, ya que es más fácil de realizar que una anastomosis espleno-renal. Se utiliza preferencialmente en los síndromes de Budd-Chiari crónico con ascitis, debido a la hipertrofia del lóbulo de Spiegel que hace que la anastomosis porto-cava sea casi imposible. Se utiliza un injerto venosos yugular autólogo.

La anastomosis espleno-renal no se utiliza frecuentemente en la actualidad. La pérdida de interes en esta intervención se debe a la pérdida de selectividad. Una indicación queda en la actualidad para esta maniobra: anastomosis espleno-renal latero-lateral por vía retroperitoneal como una preparación para una cirugía biliar en los casos de cavernoma portal.

Anastomosis Mesentérico-Cava

Utilizando un Injerto Yugular

Su factibilidad depende de la posición de la vena cava, la vena mesentérica superior, el duodeno y el tamaño del lóbulo de Spiegel. Se utiliza un injerto yugular, ya que el riesgo de trombosis en el síndrome de Budd-Chiari es menor que utilizando una prótesis.

Liberación de la Vena Cava Inferior

Justo en el borde inferior del duodeno, se encuentra la región de la vena cava en la cual no existen ninguna colateral venosa. No se requiere liberar la totalidad de la vena cava, ya que en la cara posterior si se encuentran las colaterales lumbares, pero si se debe liberar lo suficiente como para que permita realizar un buen y seguro clamapaje.

Liberación de la Vena Mesetérica Superior

La posición de la VMS se realiza por medio de ecografía, con una sonda de 5 MHz colocada sobre la raíz mesentérica. Se libera el peritoneo que la cubre. Generalmente en el paciente cirrótico existen gran cantidad de nódulos linfáticos que pueden sangrar. Se diseca la VMS sobre su cara anterior y borde derecho en donde recibe a la vena cólica media, la cual debe ligarse.

Toma del Injerto Yugular

Se realiza una incisión sobre el borde izquierdo del cuello, detrás del músculo ECM, entre el mastoides y la articulación esterno-clavicular. La disección debe realizarse en la vaina venosa, para evitar cualquier lesión nerviosa. Debe procurarse toda la vena, pero no más allá de la parte posterior de la clavícula, para evitar problemas con el clampaje.

Confección de la Anastomosis

Se coloca un clamp de Satisky lateralmente en la cara anterior de la vena cava inferior. Se incide sobre la VCI resecando una pequeña cantidad de pared venosa en la cara anterior de la vena. Se coloca el injerto y se realiza una anastomosis con Prolene® 6/0. Una vez que se termina la sutura, se realiza una prueba de las mismas, liberando el clamp de la VCI. El injerto se adapta a la distancia de la VMS, evitando un injerto muy largo que se pueda acodar. En general debe ser de 7 a 10 cm.

La anastomosis del injerto con la VMS se realiza de la misma manera, excepto que no se reseca parte de la pared venosa. Al finla se lava el injerto con suero heparinizado. Una vez realizada la anastomosis, la caída en el gradiente de presión porto-cava debe ser mayor a 50%.

Anastomosis Mesentérico-Cava de Drapanas

En la técnica original de Drapanas, es recomendado utilizar injertos protésicos de Dacrón de gran calibre (20 a 22 mm). De hecho, es suficientemente difícil de realizar la anastomosis entre la prótesis y la VMS. Se puede utilizar una prótesis de 18 mm sin inconvenientes.

Anastomosis Espleno-Renales

Se realizan como parte de una tercera intención, es decir, cuando fallan las anastomosis porto-cavas y/o mesentérico-cavas. Las indicaciones son actualmente muy raras.

Una de las situaciones meas particulares para su realización es la estenosis biliar asociada a un cavernoma portal por trombosis de la vena porta. Esto debido a que realizar una cirugía de reparación biliar sobre un cavernoma puede ser muy peligroso. Por lo tanto es preferible tratar inicialmente le cavernoma y luego la vía biliar.

Anastomosis Espleno-Renal Latero-lateral por Vía Retroperitoneal

Disección Vascular

Se localiza en hilio renal por medio de palpación. Se incide la hoja peritoneal que recubre la vena renal. Se diseca en dirección hacia la línea media en aproximadamente 3 cm. No es necesario liberarla totalmente. La vena esplénica se diseca en el borde superior de la cola del páncreas. Debe separarse lentamente de la cola del páncreas, ligando sus colaterales, las cuales son numerosas y muy frágiles.

Se toma el injerto yugular de la misma manera en la que se describió anteriormente. La distancia entre la vena esplénica y la renal es corta, pero la longitud del injerto debe ser considerable para evitar problemas de longitud después.

Se realiza un clampaje lateral de la vena renal, la cual se abre con bisturí. La anastomosis entre el injerto y la vena renal se hace de manera término-lateral, colocando el injerto en el mismo sentido en el que fluye la sangre. Se prueba la anastomosis y luego se clampa la vena esplénica. Se incide y se realiza una anastomosis termino-lateral. Una vez terminada la anastomosis, la caída de la presión del gradiente espleno-renal, raramente excede el 50%.

Se coloca un drenaje multiperforado aspirativo que se deja en la región de la liberación sub-peritoneal.

Anastomosis Espleno-Renal Central

Anastomosis latero-lateral con injerto yugular o vena suprarrenal izquierda

Se libera la vena esplénica ligando las pequeñas ramas colaterales pancreáticas. Se liberan 3 cm de la vena renal. Una vez liberada la vena esplénica, se procede a realizar un clampaje, sección y posterior anastomosis termino-lateral por medio de dos suturas continuas con Prolene® 6/0.

Anastomosis termino-lateral asociada a una esplenectomía

Es la técnica clásica de la anastomosis espleno-renal. No se utiliza actualmente debido a la esplenectomía innecesaria.

Anastomosis Espleno-renal de Warren

No se utiliza en la actualidad debido a su complejidad y pocas ventajas con respecto a la anastomosis porto-cava calibrada. Se trata de una anastomosis entre el muñón distal de la vena esplénica y la vena renal izquierda. El bazo se puede conservar. La circulación entre el sector drenado por la vena porta y el drenado por la vena esplénica es interrumpido por una desconexión de todas las venas del epiplón menor y de la arcada vascular de la curvatura mayor del estómago.

La meta de esta intervención es obtener una perfusión portal hepática y drenar el territorio varicoso por medio de la anastomosis. Esta selectividad desaparece con la aparición de una colateralidad espleno-portal en la pared gástrica.

Desconexión Azigo-portal

También conocida como procedimiento de Sugiura. Trata las várices esofágicas y cardiales devascularizando la parte inferior del esófago torácico y abdominal en el estómago. Además asocia una ligadura directa de las várices esofágicas por medio de una esofagotomía y una piloroplastía. Inicialmente fue descrita por un abordaje doble, torácico y abdominal.

De hecho, esta técnica es muy compleja para los pacientes debilitados, y por ello fue simplificada, realizando una devascularización esofágica por vía abdominal, ligando las várices esofágicas por medio de una transección esofágica mecánica con la ayuda de una engrapadora circular (EEA) introducida por una gastrotomía.

Actualmente, no se reliza más que la devascularización esofago-gástrica por vía abdominal, y rápidamente en el postoperatorio se asocia a una ligadura endoscópica de las várices esofágicas. Implica una vagotomía bilateral y por lo tanto una piloroplastía también.

La principal indicación es la recidiva de una hemorragia por ruptura de várices esofágicas o gástricas y en un paciente en el que esté contraindicada una derivación portal.

Derivación Peritoneo-Yugular

El principio de esta intervención propuesto por LeVeen es de reinyectar la ascitis dentro del territorio venoso por medio de un cateter, cuya extremidad es colocada en la cavidad abdominal y la otra en la vena yugular y las cavidades cardíacas. Para evitar un reflujo sanguíneo, se coloca una válvula unidireccional en el circuito. Esta válvula es un elastómetro de silicón y permite un flujo unidireccional a partir de una variación de presión de 3 a 5 cmH2O.

From → Técnica

One Comment
  1. Luis Alberto Medina Martínez permalink

    Te agradecería la técnica quirúrgica para la colocación de la valvula de derivación peritoneoyugular para ascitis y las válvulas recomendadas.

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