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Generalidades de la Hipertensión Portal

septiembre 14, 2007

La hipertensión portal es la principal complicación de la cirrosis. En Francia por ejemplo, la prevalencia de cirrosis es de 1500 a 2500 casos por millón de habitantes, con una incidencia de 150 a 200 casos por millón de habitantes por año.

La hipertensión portal conlleva a graves complicaciones como sangrados digestivos, ascitis, encefalopatía hepática y complicaciones pleuro-pulmonares.

Definición

La presión portal normal es de 7 a 12 mmHg. La hipertensión portal se define como la presión superior a 15 mmHg de la vena porta; pero una mejor definición es un gradiente de presión porto-cava superior a 5 mmHg.

La hipertensión portal aparece si existe una resistencia anormal al débito sanguíneo portal. Esta resistencia puede ser:

  1. pre-hepática (pre-sinusoidal): corresponde a compresiones, malformaciones, obstrucciones o trombosis de la vena porta.
  2. intra-hepática pre-sinusoidal: corresponde a la esquistosomiasis, la fibrosis hepática congénita o los síndromes mieloproliferativos.
  3. intra-hepática (post-sinusoidal): corresponde a la cirrosis y a la enfermedad veno-oclusiva.
  4. post-hepática (post-sinusoidal): corresponde al síndrome de Budd-Chiari y a la pericarditis constrictiva.

*Las trombosis de la vena esplénica corresponden a una hipertensión portal segmentaria.

Existe en esta patología una hiperkinesia circulatoria especialmente en el territorio esplácnico, en los pacientes cirróticos. Está ligada a una disminución de la reactividad a los vasoconstrictores endógenos y/o a un aumento de la actividad simpática (catecolaminas) que participan manteniendo la hiperkinesia. Otros mediadores como el glucagón, prostaglandinas o la histamina juegan un papel en la modificación del débito esplácnico.

La hipertensión portal lleva a un secuestro esplácnico y a la disminución del volumen circulatorio central. Esto activa el sistema de renina-angiotensina-aldosterona que aumenta la retención de agua y sal por el riñón. Esto participa en la constitución de edemas y ascitis.

La ascitis ocurre en el 30% de los pacientes. En el 10% de los casos es refractaria, es decir que no puede ser tratada por medicamentos tradicionales. La sobrevida media de un paciente con una ascitis de fácil tratamiento es de 5 años; si es refractaria, es de un año. La infección del líquido ascítico es una complicación frecuente y grave. La sobrevida de estos pacientes es de 10 meses, en los casos de sobreinfección controlada.

El síndrome hepatorrenal es la complicación más grave con una insuficiencia renal aguda que es irreversible. Esta complicación ocurre en el 1% de las ascitis refractarias. La sobrevida media es de quince días.

Se desarrolla una circulación colateral entre el territorio de alta presión y el territorio de baja presión. Se forma a nivel de las anastomosis naturales como el sistema esofágico, o el hemorroidal. Se pueden formar anastomosis anormales, por ejemplo dentro de las adherencias quirúrgicas, formando várcies ectópicas.

La incidencia anual de várices esofágicas es de 25% a partir del momento del diagnóstico de la cirrosis. Las várices gástricas son meas raras, y están asociadas a los grandes shunts reno-gástricos o azigos. La incidencia de ruptura de estas várices, responsable de un sangrado digestivo es de 30% por año. Los factores de riesgo reconocidos de ruptura son:

  • tamaño de las várices
  • signos rojos
  • score de Child-Pugh
  • gradiente de presión porto-cava
  • presión dentro de las várices

El riesgo de muerte a causa de estas hemorragias es de 25%.

Tratamiento de la Hipertensión Portal

Existen múltiples tipos de tratamientos endoscópicos para las várices esofágicas:

  1. Punción directa e inyección de Histoacryl®

  2. Escleroterapia que es la inyección paravaricoso de Aetoxysclerol®

  3. Inyección de la várice con oleato de etanol-amina bajo control radiológico (método de Takase)

  4. Ligadura elástica

elastic takase

Tratamientos Quirúrgicos

Derivaciones Portales

Las derivaciones no selectivas desvían la totalidad de la sangre portal. Hablamos de:

Anastomosis porto-cava troncular termino-lateral o latero-lateral

Anastomosis mesentérico-cava ya sea por medio de un injerto venoso yugular, por prótesis, o una intervención de Drapanas, o utilizando la vena porta (que sólo puede realizarse en el paciente pediátrico), o por el procedimiento de Auvert.

Anastomosis espleno-renal central termino-lateral, latero-lateral, o termino-terminal, eventualmente con un injerto (venosos o protésico) interpuesto. Este procedimiento puede realizarse por vía retroperitoneal.

Este tipo de derivaciones no derivan más que una parte de la sangre portal, conservando flujo portal hepatopeta que protege contra la encefalopatía hepática. Ademeas se encuentra la anastomosis espleno-renal distal de Warren que puede estar asociada a una desconexión derecha-izquierda.

Las derivaciones parciales, como las derivaciones selectivas, conservan un flujo portal hepatopetal. Dentro de estas están la anastomosis porto-cava latero-lateral calibrada, y la derivación porto-suprahepática por vía trans-yugular, transhepático bajo control radiológico (TIPS).

Intervenciones no Derivativas

Dentro de estas están:

Ligadura de las várices esofágicas por vía transtorácica

Desconexión azigo-portal, intervención de Sugiura, que asocia una ligadura de várices esofágicas, desconexión por vía abdominal y torácica y una esplenectomía.

sugiura

Tratamiento de una Hemorragia Digestiva ppor Ruptura de Várices Esofágicas

Este tipo de complicación debe siempre ser tratada en una unidad de cuidados intensivos y con los medios de endoscopía intervencional, radiología y quirúrgicos adecuados.

Indicaciones de Urgencia

El tratamiento es adaptado a las contataciones de la endoscopía. El síndrome de µallory-Weiss es frecuente en los pacientes cirróticos. Los lavados gástricos con agua congelada es generalmente suficiente.

La ruptura de várices esofágicas, si sangran masivamente, se debe tratar inicialmente con un taponamiento por medio de una sonda de Blakemore puesta a tracción (200g). El balón gástrico es inflado a 250 cc y el balón esofágico a 60 cc de aire para visualizar mejor la sonda en un paciente sin preparación intestinal y para evitar una broncoaspiración en caso de ruptura del balón.

blakemore

Las primeras 24 horas, el balón esofágico se deja inflado 12 horas y se desinfla por unas horas. El segundo día se deja inflado por 6 horas y se desinfla una hora. La sonda se retira el día número tres. La sonda de Linton se utiliza en caso de ruptura de várices gástricas.

Si el sangrado es moderado, se trata con medicamentos vasoconstrictores como terlipresina (1 mg si la masa del paciente es , 50 kg o 2 mg si es > 50kg, cada 4 horas IV) o somatostatina (250 microgramos/h continuamente IV), u octreótido (25 microgramos/h cntinuo IV). Este tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible después del inicio del sangrado y se mantiene por un período de 48 horas.

En caso de un sangrado activo durante la endoscopia, se prefiere la ligadura a la escleroterapia. La derivación portal está indicada si la hemorragia no puede ser controlada y si la función hepeatica del paciente en ese momento es adecuada.

En caso de ruptura de várices gástricas, se debe intentar detener el sangrado por vía endoscópica, sabiendo que realizarlo es mucho meas difícil y que el riesgo de recidiva es mucho más importante que para las várices esofágicas. El mejor tratamiento es la esclerosis y ligadura. La colocación de un TIPS está indicado en los casos de falla endoscópica.

Las hemorragias por gastropatía congestiva de la hipertensión portal son raras pero pueden ser severas. En la fase aguda, los medicamentos vasoactivos pueden ser utilizados. Cualquiera que sea la causa del sangrado, es importante tomar la decisión terapéutica rápidamente, y evitar el deterioro de la función hepática, y prevenir el coma hepático por medio de lavados con lactulosa cada 6 horas.

Indicaciones Profilácticas

El tamaño de las várices esofágicas, la presencia de signos rojos y la clasificación de Child-Pugh son factores de riesgo de sangrado independientes. Solamente los tratamientos endoscópicos y medicamentosos deben tomarse en cuenta. La ligadura de várices esofágicas y el tratamiento por betabloqueadores tienen una eficacidad demostrada sobre la prevención de la hemorragia en los pacientes de riesgo. El costo y simplicidad deben poner a los betabloqueadores como el tratamiento inicial.

La indicación del tratamiento endoscópico se propone en casos de contraindicaciones, o mala tolerancia a los betabloqueadores. La erradicación de las várices se hace por medio de ligadura endoscópica. Se colocan 2 ligaduras por várice y un máximo de 5 a 8 por sesión, cada 2 0 3 semanas. Generalmente se requieren de 4 a 6 sesiones.

Tratamiento de la Ascitis

Debut de la Ascitis

No existe un tratamiento preventivo específico para la ascitis en el paciente cirrótico. Un aporte excesivo de sal y los medicamentos que favorecen la retención de agua deben ser evitados. Se desea una dieta hiposódica restrictiva (2 a 3 g por día). Los diuréticos pueden ser asociados: espironolactona (75 mg/d, y aumentado hasta 300 mg/d), furosemida (40-80 mg/d).

Las indicaciones de la paracentesis son: resistencia al tratamiento hiposódico/diurético yproblemas funcionales. Más allá de 2 L, debe compensarse por albúmina humana al 20% (14 g por cada 2 L evacuados).

Ascitis Irreducible

Se puede tratar con varias paracentesis, pero se debe hospitalizar al paciente. La eficacidad de las derivaciones peritoneo-yugulares es idéntica a las evacuaciones repetidas, pero sus complicaciones son mayores. La anastomosis porto-cava quirúrgica y los TIPS, si la función hepática es adecuada, son eficaces. De cualquier modo, pueden agravar la insuficiencia hepática y llevar a una encefalopatía.

Síndrome Hepatorrenal

Este síndrome es una insuficiencia renal funcional secundaria a la insuficiencia hepato-celular de las cirrosis en fase terminal. Se distingue en:

  • Tipo 1 ó insuficiencia renal aguda y rápidamente evolutiva (< 15 días). La sobrevida es de 15 días.
  • Tipo 2 ó insuficiencia renal menos severa y de evolución lenta. La sobrevida es de 6 meses.

Para el tipo 1, es incompatible la colocación de TIPS, y la única solución es la transplantación hepática de urgencia, que no puede ser realizada enla mayoría de los casos. Para el tipo 2, el tratamiento de terlipresina o TIPS depende de la función hepeatica y del palzo de espera para la transplantación.

From → Técnica

14 comentarios
  1. bueno quisiera como se puede curar esto por que es algo muy peligroso bueno mi papá tiene eso bueno como hija me preocupo mucho por yo no quiero que mi papáse valla por que si no yo me voy con el bueno como yo le dije a mi papá que quiero ser doctora para curar todo lo que tienen eso y tambien los que tienes laleusemia para poder curar como aparte yo he tenido la leusemia y todolodemás yo no quiero qlespasen eso alas personas.etc tengo13años

  2. elena martinez permalink

    hola, tengo una preocupacion muy grande mi mama sufrio una hemorragia digestiva alta por la cual llego al hospital con una anemia aguda los medicos esa noche nos dijeron que esto se debia a ruptura de 5 varices esofagicos y por medio de una endoscopia los anudaron, pero yo quise saber mas y me dijeron que esto se debia a hipertesion hepatica la verdad es que tengo mucho miedo porque nos han preguntado si mi mama bebe alcohol y eso para mi es que piensan que tiene cirrocis hepatica,¿esto puede suceder si mi mama no toma alcohol?,si fuese asi me gustaria que me orientaran sobre esta enfermedad ya que estoy demasiado preocupada.
    gracias.

  3. SUSANA MEDINA permalink

    HOLA YO TENGO UN BEBITO DE UN AÑO, EL TUVO HEMORAGIA DIGESTIVA, POR VARICES ESOFAGICAS, TIENE HIPERTENCION PORTAL, LE ESTAN HACIENDO VARIOS ESTUDIOS EN MEXICO, POR QUE ME DICEN QUE NO SABEN POR QUE TIENE HIPERTENCION PORTAL, YO QUIERO SABER SI YA HAN HABIDO CASOS DE BEBITOS CON ESTE PROBLEMA Y CUALES SON LAS PROBABILIDADES DE VIDA, COMO PODRAN IMAGINARSE ESTAMOS MUY MUY TRISTES Y DESESPERADOS, QUISIERA SABER QUE ESTUDIOS SON LOS CORRECTOS Y EXACTOS, MIL GRACIAS

    • martin ordonez permalink

      Estimada Susana
      mi hia de 21 meses tiene exactamente lo mismo, y se por lo que usted esta pasando……….. llevamos con esto desde el 10 de agosto cuando ella sangro or primera vez

      <precisamente estamos en el Texas childrens Hospital de Houston, desde el pasado 26 de septiembre y probablemente, luego de mil estudios le hagan una cirugia este viernes

      cualquier cosa que necesite le puedo compartir la informacion que hemos tenido en todos estos examenes…………
      estoy a sus ordenes
      Martin Ordonez, Guatemala

  4. jose rosas permalink

    Me diagnosticaron con pequeñas zonas de varices en el aparato digestivo y tengo sangrados muy seguidos por lo cual ha sido necesario que me transfundan ademas que me ligaron unas hemorroides internas, quisiera cual es el mejor tratamiento a seguir y si existe algun tipo de cirugia .Gracias

  5. Alex permalink

    Hola!
    hace un poco mas de 3 tuve una hemorragia digestiva y hace un mes y medio me diagnosticaron hipertension portal, hace unos dias me iban a hacer cirugia haciendo un bypass esplenorenal pero en el ultimo momento los doctores dijeron que era muy arriesgado, quisiera saber que tratamiendo debo seguir sin optar por la cirugia, y si mi higado corre riesgo de contraer cirrosis por este problema, y en cuanto tiempo?

  6. estela chavez jara permalink

    hola quisiera que me orienten mas sobre esta enfermedad a mi padre le han detectado cirrosis hepatica tiene complicacion la ascitis y varices esofagica Igrado pero mi viejito tiene su marcapaso por arritmia y no le pueden dar el tratamiento con el propranol y me ha dicho la doctora que lo tienen que internar para hacerle una ligadura . porfavor quisiera saber cuales son las consecuencia ,mi padre tiene 79 años
    todos sus hijos estamos muy preocupados .gracias

  7. Adela permalink

    Hola: Soy una paciente que ha tenido tratamiento de interferon y rivabirina debido a hepatitis c. hasta ahora el tto ha funcionado y el virus ha desaparecido (de momento). Durante el tto, muy a menudo, se me inflaban las venas
    de las manos y me salieron bastantes varices en los pies,sobre todo en la zona de los tobillos.
    En el moemnto que se producia esta inflamacion notaba incluso mucho escozor y hemorroides.
    Ahora que he terminado el tto (hace dos meses)parece que he mejorado algo. Puede ser esto debido a varicces esofágicas o simplemente efectos secundarios del tto. Estuve tomando Daflon durante una temporada. Gracias

  8. Adela permalink

    Perdonen pero no les he pedido que me enviaran sus comentarios por e-mail.

  9. angel permalink

    hola tengo 23 años de edad y me diagnosticaron hiperteision portal, pero esto fue a los 4 años de edad, ahora me estoy haciendo nuevamente estudios para ver si tengo nuevamente las varieces esofagicas que tuve a los 4 años de edad, quisiera saber las complicaciones y en tratamiento a seguir si es que tubiese las varices esofagicas gracias

  10. Daniel permalink

    HOLA-.. TENGO 28 AÑOS HACE 3 AÑOS ME DIAGNOSTICARON CIRROSIS HEPATICA, EL PORQUE NO LO SABEN YA SEHE HA HECHO TODOS LOS ESTUDIOS PARA DETECTAR EL PORQUE Y NO HA SALIDO NADA, AHORA PRESENTE VARICES ESOFAGICAS GRADOIV QUE AHORA YA ESTAN CONTROLADAS CON TRATAMIENTO ORAL Y SE HA DISMINUIDO MUCHO,PERO AHORA ELPROBLEMA SON MIS PLAQUETAS QUE ESTAN MUY BAJAS Y LOS MEDICOS ME HABLAN DE LA CIRUGIA DE ANASTOMISI ESPLENO RENAL, QUISIERA ME DIJERAN QUE TAN SEGURA ES ESTA TECNICA O CUAL ME RECOMIENDAN

  11. alexis fernandez permalink

    hola tengo un hermano de 5años de edad y tiene hipertencion portal de tercer gradole hicieron 5 ligaduras y volvio a sangrar quiero saber si es necesario que se haga la cirugia de la vena porta por que su bazo aumento de tamañoy que si se hace la cirugia que va estar bien mi hermano

  12. martin ordoñez permalink

    alexis
    la cirugia es una derivacion espleno renal, totalmente segura e indicada especialmente por la edad de tu hermanito. es de buen pronostico, a mi hija de 21 meses se la haran el viernes aca en el texas childrens hospital de Houston………el Dr que la hara se llama John Goss…… cualquier cosa en que te pueda ayudar pls escribeme

    martin ordoñez, Guatemala

  13. Carola permalink

    Hola mi Papa tuvo una hemorragia por varices esofagicas durante una semana, primero le realizaron una transfucion y despues le realizaron una ligadura. El diagnosticoo descarto cirrosis y hepatitis. La primera semana la dieta fue basada en alimentos molidos tipo papilla y la siguiente alimentacion blanda. Pero nos gustaria saber que tipo de dieta es la mas adecuada para el para evitar las recaidas o otra hemorragia. El padece Diabetes. Y otra cosita que tipos de cuidados son importantes para su reabilitacion.

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