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Embolización Portal Pre-Operatoria

septiembre 13, 2007

Desde hace muchos años tenemos el conocimiento de que el hígado tiene la capacidad de regeneración. Es más, está demostrado igualmente en el sujeto humano, que la ligadura experimental de las vías biliares y de la vena porta, si es realizada sobre una parte del hígado, se produce una hipertrofia compensatoria del hígado contralateral.

La utilización de esta propiedad del hígado puede permitir remodelar el hígado antes de una intervención con el fin de prevenir el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Este debe ser el principio cuando se prevee que el hígado restante será de 30% en un hígado sano y 40% en un hígado cirrótico.

Generalidades

Vía de Abordaje

Existen dos fomras de realizar una embolización portal: percutánea, puncionando directamente una rama portal dentro del parénquima hepático, o por disección de la vena ileo-cólica, que permite cateterizar la vena mesentérica superior y la vena porta.

El mismo efecto puede obtenerse durante una laparotomía por un abordaje directo de la rama derecha de la vena porta en el interior del pedículo hepático y una ligadura. El riesgo de una ligadura sola es que rápidamente se desarrolla un cavernoma porto-portal que hace desaparecer los efectos de la ligadura. Es preferible, en estos casos, asociarla a una punción directa de la rama portal.

Material de Embolización

Múltiples técnicas pueden ser utilizadas para lograr una obstrucción durable de una rama portal:

Material de obstrucción:

 

  1. Gelfoam ® asociado a 5000 unidades de trombina y producto de contraste (Urografina ®).
  2. Histoacryl ® mezclado con Lipiodol que ayuda a su polimerización. La mexcla se hace de 1/4 o 1/5. Esta mezcla tiene la ventaja de que permite ver en radiología la progresión de la mezcla dentro de la vena. Para una vena porta derecha, se utilizan de 5 a 10 cc de mezcla.

Destrucción del endotelio:

 

  1. Alcohol 99 grados que causa una trombosis inmediata. El alcohol , para que preserve su acción, debe permanecer puro, y no mezclarse con productos de opacificación. Su utilización tiene la desventaja de que no permite visualizar la progresión del tratamiento. La trombosis producida es casi inmediata. Se puede utilizar entre 40 a 50 cc de alcohol para una vena porta derecha.

Técnica de la Embolización por Vía Percutánea

Se realiza bajo anestesia general o neuroleptoanalgesia. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el brazo derecho en ángulo recto. La piel de la parte inferior del tórax, epigastrio e hipocondrio derecho son desinfectadas y preparadas con las medidas de asepsia quirúrgica.

Se coloca anestésico local en el punto de punción llegando hasta la cápsula de Glisson. Se identifica la posición del hígado y sus ramas portales or ecografía (3,5 MHz). Es importante identificar bien la rama portal cotralateral a la que se desea embolizar. La sonda de ecografía debe estar colocada de manera que el eje de la sonda sea el mismo del eje de la rama portal a emboizar. Se debe evitar atravesar otras estructuras vasculares (venas suprahepáticas particularmente) y/0 la cavidad pelural.

PVE

La primera punción se realiza con una aguja Chiba 22 F hasta penetrar en la luz vascular. No se debe inyectar producto de contraste debido a que contiene aire, que puede dificultar la ecografía. Se aspira, para verificar la posición, y debe obtenerse sangre portal. Se pasa una guía metálica hasta llegar lo más lejos posible del territorio portal. Una vez que la guí está en posición, se retira la aguja. Se coloca una vaina metálica blanda de 0,35 mm de diámetro la cual se avanza dentro del tronco portal. Se retira la guía metálica y se deja la vaina en su lugar y se inyecta producto de contraste para opacificar el territorio que se desea embolizar.

Luego se coloca dentro de la vaina metálica un cateter Cobra preformado y se coloca en la rama portal a embolizar. Una vez ahí se coloca un oco de Lipiodol® para verificar su posición y luego se inyecta la mezcla de Histoacryl-Lipiodol®, siempre bajo control radiológico. La polimerización es rápida, por lo que si se desean realizar varias veces, deben prepararse varias jeringas rápidamente, previo al inicio del procedimiento, y al final colocar sólo Lipiodol para controlar la calidad de la embolización.

Si se desea realizar por destrucción del endotelio, se debe remplazar la vaina metálica por un cateter con balón que servirá para ocluír el paso de alcohol a otro territorio no deseado. El balón se infla con medio de contraste para poder localizarlo con facilidad. Luego se inyecta medio de contrastepara verificar la posición del cateter y que no haya fugas a través del balón. Se colocan entonces 40 a 50 cc de alcohol de 90 grados. La trombosis es inmediata y se controla desinflando el balón, retirándolo un poco e inyectando producto de contraste para opacificar el territorio embolizado.

PVE2

El procedimiento concluye retirando lentamente el cateter inyectando al mismo tiempo goma biológica en todo el trayecto parénquimatoso hepático.

Técnica de Embolización por Cateterismo de la Vena Ileo-Cólica

Se realiza bajo anestesia general. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el brazo derecho colocado a lo largo del cuerpo. La piel de todo el abdomen y la parte inferior del tórax es desinfectada. Se realiza una incisión de MacBurney. Se exterioriza la parte más distal del ileon y por transiluminación se busca la arcada venosa mesentérica , una lo suficientemente gruesa (2 a 3mm) a nivel de alguna bifurcación.

Se diseca la vena y la parte proximal se separa con un hilo. La parte distal es ligada. La vena es entonces abierta lateralmente y se coloca un cateter con una guía metálica la cual se avanza hasta llegar a la vena porta. Una vez ahí, se retira la guía y se coloca una vaina plástica que permita colocar el cateter de embolización. Una vez hecha la embolización, se retira el cateter y se liga la vena.

Ligadura y Embolización Transoperatoria

Durante la intervención, se diseca la rama portal derecha y se aisla. No debe de ligarse solamente, ya que el riesgo de repermeabilización es alto. Es preferible realizar una ligadura-sección con una EndoGIA. El saco proximal es puncionado y se le inyecta 20 cc de alcohol puro.

Comparación de la técnicas

La ventaja de la vía percutánea es no abrir la cavidad peritoneal, y su simplicidad. La embolización puede realizarse de forma ambulatoria o una corta hospitalización. El inconveniente es la difícil cateterización de la vena contralateral, y para introducir catéteres más gruesos en las ramas sectoriales, por lo cual no es recomendada si se desea ambolizaciones derechas e izquierdas al mismo tiempo.

La ventaja de la vía ileo-cólica es permitir más fácilmente la cateterización de todas las ramas segmentarias hepáticas, tanto derechas como izquierdas al mismo tiempo. Y además permite una exploración de la cavidad abdominal para valorar carcinomatosis, etc.

From → Técnica

2 comentarios
  1. noe permalink

    hola a mi hermana le acaban de realizar una embolizacion, y me gustaria saber si existen efectos secundarios y si es normal que en la zona en la cual se incerto la aguja se puso morado eso es normal.

    gracais de antemano

  2. delia permalink

    mi marido fue sometido a una embolizacion portal ampliada al segmento cuatro. ahora 23 dias despues y con marcadores tumorales en 51, va recibir quimio. Será especialmente peligrosa por su embolización? Cuanto tiempo maximo puede pasar hasta la hepatectomia??? por favor. una esposa angustiada

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