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Esfinterotomía Quirúrgica Trans-duodenal

septiembre 4, 2007

Fue descrita por Langenbuch en 1884, y su momento de gloria ocurrió entre los años 1950 y 1970, como el tratamiento de la litiasis de la VBP. Tanto el advenimiento de la esfinterotomía endoscópica en 1973, así como la morbilidad de este procedimiento, lo han dejado prácticamente en el olvido.

Indicaciones actuales

La esfinterotomía endoscópica ha reemplazado completamente las indicaciones de la esfinterotomía quirúrgica, pero están limitadas al cálculo de la VBP enclavado a nivel de la papila y que es inextirpable a través de una coledocotomía supraduodenal.

La otra indicación importante es la “Odditis” estenosantes, una patología del esfínter de Oddi anatomo-funcional.

Anatomía Quirúrgica de la Región Papilar

La papila es una protuberancia en la cara interna de la segunda porción del duodeno, en la unión de los 2/3 superiores y el 1/3 inferior. Es la unión a nivel duodenal, del orificio coledociano y el orificio del conducto de Wirsung. Cada uno de estos está envuelto de su propio esfínter, pero desembocando como un solo conducto en el 90% de los casos.

Técnicas de la Esfinterotomía Quirúrgica

Puntos claves de una esfinterotomía quirúrgica

 

  • Pensar prudentemente acerca de la indicación
  • Realizar el procedimiento con excesiva precisión
  • Realizar una adecuada liberación del marco pancreatico-duodenal para exponer la segunda porción duodenal
  • Localizar el macizo papilar por medio de palpación duodenal, o colangiografía transoperatoria (recomendado)
  • Tener un concimiento preciso de la anatomía
  • Realizar una sección esfinteriana sobre el borde derecho de la papila, clásicamente entre las 9 y 11 horas
  • Preservar el orificio del conducto de Wirsung
  • Dejar un drenaje biliar externo de protección
  • Cerrar la duodenotomía
  • Dejar un drenaje peritoneal temporal en contacto con la pared duodenal

Principios Generales

La sección del esfínter del canal común constituye la esfinterotomía propiamente dicha, que puede ser meas o menos alargada sobre el orificio y el esfínter coledociano. El abordaje de la papila se realiza por vía combinada asociando una duodenotomía con un abordaje directo de la papila y un abordaje biliar alto, con una cledocotomía supraduodenal.

Un drenaje biliar externo de dejará en lugar por un período de 15 a 21 días a fin de evitar una hiperpresión intracoledociana ligada a edema postoperatorio de la región papilar.

Vía de Abordaje

La intervención inicia por una incisión mediana supra-ombilical, una incisión para-mediana derecha o una incisión subcostal o transversal derecha. Se realiza una maniobra de Kocher, para liberar el marco pancreato-duodenal. Se recomienda realizar una colecistectomía, para evitar una colecistitis aguda postoperatoria por reflujo y sobre todo para permitir una colangiografía transcística y localizar el nivel de protrución de la papila a nivel de la segunda porción del duodeno.

Posteriormente se palpa la papila a través de la pared duodenal. En caso de no ser posible, se introduce un cateter de silastic número 5 a través del conducto cístico y pasado a través de la papila. se realiza una incisión de 2 cm sobre la cara externa de la segunda porción del duodeno.

Es esencial la adecuada exposición de la papila, la cual que es tomada por medio de pinzas para realizar la esfinteromtomía.

Esfinterotomía Biliar

El principal problema es la localización del orificio biliar y la dirección del colédoco intrapancreático. Dos situaciones se pueden presentar, la papila es permeable o no es permeable.

En caso de Papila Permeable

Dos medios existen para guiar la esfinterotomía, ya sea introduciendo un cateter de silastic por vía transcística, y exteriorizado a través de la papila dentro de la luz duodenal. La apertura prudente de la papila permite realizar una incisión con bisturí eléctrico, seccionando el esfínter.

La otra técnica es la de introducir vía transpapilar un cateter balonado, como una sonda de Fogarty, que es subida hasta el bloqueo papilar. La esfinterotomía se realiza con bisturí eléctrico sobre el relieve del balón de la sonda de Fogarty. Es importante incidir el esfínter sobre el borde derecho, entre las 9 y 11 horas, a fin de permanecer a una distancia adecuada del orificio del condcto de Wirsung.

La esfinterotomía inicia por la incisión de la mucosa, luego la sección de la fibras esfinterianas paso a paso. Al cocnluir la esfinterotomía, uno encuentra un orificio papilar grande, en donde la part superior sigue hacia el colédoco, y se puede visualizar el orificio del conducto pancreático hacia atrás. No se recomienda la manipulación de este conducto.

En caso de Papila No Permeable

La situación es más difícil, ya que el cálculo se “ensilla” a nivel distal en el colédoco, pero esto podría ser de ayuda, ya que se puede incidir sobre el relieve del cálculo. Si el cálculo es visible, se puede intentar mobilizarlo hacia el colédoco, o alargar la esfinterotomía para permitir su extracción.

La intervención se termina lavando la vía biliar tanto por la coledocotomía y transpapilar, para eliminar los fragmentos litiásicos que hayan quedado. La duodenotomía se cierra en dos planos transversalmente, dejando un drenaje biliar externo, ya sea de Kehr, o un drenaje transcístico pasado a través de la papila. Un Penrose se deja por algunos días en contacto con la pared duodenal.

Esfinteroplastía Biliar

Si se desea evitar una estenosis papilar secundaria a la cicatrización, se puede realizar una esfinteroplastía, que consiste en la colocar puntos separados de monofibrina reabsorbible de hilo 4 o 5/0 en el lado duodenal y biliar. La hemostasia debe ser minuciosa para evitar un hematoma postoperatorio local compresivo.

Complicaciones Transoperatorias

Pueden ocurrir durante las maniobras de localización o exposición de la papila, o de la esfinterotomía propiamente dicha.

Accidentes de la Esfinterotomía

La falsa ruta instrumental puede ser responsable de una perforación de la pared del colédoco dentro de la porción terminal intrapancreático. Una perforación coledociana posterior dentro de la cabeza del páncreas no puede suturarse directamente y por lo tanto debe ser tratado por un drenaje de Kehr de gran calibre asociado a la administración de somatostatina o algún derivado.

La hemorragia transoperatoria debe ser evitada, por lo cual es recomendado el uso del bisturí eléctrico. En algunas ocasiones es recomendable utilizar suturas para hacer la hemostasia adecuada.

Otra de las complicaciones posibles es la desinserción coledoco-duodenal, que ocurre por tracción excesiva. Esta puede ser reparada por medio de una esfinteroplastía.

From → Técnica

3 comentarios
  1. Marcelo Bustillos permalink

    Muy buena descripcion de un procedimiento poco realizado hoy en dia, pero que el cirujano de hoy en dia y que realiza cirugia sobre la via biliar no debe dejar de lado como parte de su arsenal quirurgico.

  2. esmeralda permalink

    hola,tengo un sobrino que ha nacido con 8 meses y ha sido operado de un estrechamiento del duodeno,el niño tiene problema de coagulacion,tiene el sindrome de down,a los cinco dias de ser operado se le habrio la zona operada y todo lo contenido que tenia se le salio al abdomen produciendole una gran infecion en el que se le tubo que volver a operar urgentemente presentado una peritoniti,el cirujano no contaba con que el niño saliera de la operacion pero si consiguio salvarse,a los dod dias se le vuelve abrir la sotura que tiene echa en el deudeno y vuelve a salir el contenido que con un drenaje gasrico esta saliendo y con varios antibioticos para matar los germenes y no produzca infeciones,el esado del bebe es muy critico,los cirujanos no quieren operarlo pq dicen que tiene los tejidos muy blandos y de momento no hay posiblidades de hacer nada,le hanpuesto el drenaje para limpiar y un tratamiento para que le ayude a limpiar y a cicatrizar esa zona obtruida y a esperar si el niño aguanta hasta que se pueda cicatrizar por si solo aunque la posibilidad es minima,el bebe que se llama rafa tiene muchisima fuerza y tiene mucha ganas de vivir, su corazon esta perfectamente.
    Estamos desesperado cada dia que pasa nos cuesta mas,necesitamos que cirujanos,medicos pediatras nos ayude diciendo si hay otras posibilidades para salvar a nuestro pequeño,si se podria hacer transplante,otros medicamentos,por favor ayudenos,este niño tiene muchas ganas de vivir ha superado dos peraciones seguidas,una de ellas no contabamos con el y sin embargo lo ha superado eso significa que este niño es mu fuerte y no debemos rendirnos hay que seguir buscando la posibilidad de salvarlo,por favor s i alguien sabe como salvarlo envienme un mensaje electronico a mikosonido@hotmail.com,esperamos su respuesta,ayudenos por favor.

  3. Patricio permalink

    Hola, muy buena la descripcion….. Si tienes de otros procedimientos te agradeceria
    Att. Dr. Patricio Toapanta

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