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Cirugía de la Litiasis Intrahepática

agosto 30, 2007

Se define como la presencia de cálculos dentro de la vía biliar intrahepática. A pesar de que la convergencia biliar y el conducto hepático izquierdo no son intrahepáticos, las litiasis a este nivel son consideradas como intrahepáticas. Esta afección es rara y representa alrededor de 1% de los casos de litiasis de los países occidentales.

Clasificación

  1. Litiasis por migración con cálculos asociados o residuales
  2. Litiasis primaria
  • sin anomalía de la vía biliar
  • con anomalía de la vía biliar (estenosis o dilatación)

1. Litiasis por migración

Los cálculos se forman fuera de las vías biliares intrahepáticas (más frecuentemente en la vesícula biliar) y migran secundariamente dentro del hígado. Pueden estar asociadas a una litiasis de la vesícula biliar, o de la VBP, o residuales.

2. Litiasis Primaria

Litiasis sin anomalía de la vía biliar

Ocurre meas frecuentemente en occidente. Los cálculos son ricos en colesterol. Se forman en la periferia del hígado y son de pequeña talla. Esto los hace difíciles de diferenciar de granulosmas pues no es posible visualizar la luz del canal biliar.

Las vías biliares son normales, y no existen cálculos dentro de la VBP. Este tipo de litiasis está asociada a la mutación del gen ATPB4.

Litiasis con anomalía de la vía biliar

a. Dilatación de la vía biliar

Puede tratarse de anomalías congénitas como la enfermedad de Caroli, o a las dilataciones de las vías biliares asociadas a un quiste de colédoco.

b. Estenosis de la vía biliar

La cause más frecuente es la lesión iatrogénica de la vía biliar, estenosis anastomóticas posterior a una anastomosis bilio-digestiva, o a una causa congénita y hablamos entonces de “diafragma”.

c. Formación de cálculos

Los cálculos son de composición mixta: Matriz protéica, colesterol, sales biliares no conjugadas y bilirrubinato de calcio. Si predomina el bilirrubinato de calcio, estos son color marrón y friables, y moldean los conductos biliares.

La estasis biliar favoriza el desarrollo de una infección bacteriana. La bilirrubina secretada bajo la forma de bilirrubina glucurono-conjugada hidrosoluble, puede ser hidrolizada a ácido glucurónico y bilirrubina no conjugada por la beta-glucuronidasa que poseen los gérmenes que ocurren normalmente en estas infecciones, como Clostridium, Bacteroides y Escherichia coli. Esta bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble, y junto con los iones de calcio contenidos dentro de la bilis como bilirrubinato de calcio precipita. Muy frecuentemente existe una anomalía de la secresión de fosfolípidos responsable de una sobresaturación de colesterol que igualmente va a precipitar.

La frecuencia de este tipo de litiasis es más prevalente en el sureste asiático. Su rígen es genético, aunque otros factores de riesgo es la infección parasitaria de las vías biliares, como Clonorchis siniensis, Ascaris lumbricoides. Además la dieta pobre en proteínas y lípidos es una causa frecuente también.

Manifestaciones Clínicas

Los casos sin anomalía de la vía biliar, inician generlamente en la cuarta decada de vida. La manifestacíon inicial más frecuente es un caso de pancreatitis aguda o cólico biliar.

Los casos con anomalía de la vía biliar, inician más tardíamente, alrededor de la quinta decada. Generalmente son causa de cólicos a repetición y sobretodo de colangitis recidivantes. Los colangiocarcinomas son frecuentes dentro de estas formas en un 5-15% de los casos.

Diagnóstico

Ecografía

La ventaja es que es un procedimiento no invasivo, y puede visualizar los cálculos directamente dentro de las vías biliares, anomalías como dilataciones biliares, abscesos . Permite delimitar con precisión la localización de los cálculos.

Tomografía y Resonancia Magnética

La tomografía tinen especificidades comparables a la RM para el diagnóstico de las litiasis biliares. La colangio-resonancia tiene una sensibilidad y especificidad comparables a la ecografía, aunque las imágenes de reconstrucción en tres dimensiones permiten planear mejor el abordaje terapeútico.

Colangiografía

Es el exámen más recomendado. La técnica más recomendada es la de Okuda (colangiografía percutánea ecoguiada). Es preferible a la colangiografía retrógrada debido a:

  • Permite opacificar todos los canales biliares obstruídos
  • Se realiza en condiciones de asepsia quirúrgica y disminuye el riesgo de colangitis
  • Permite procurar muestras de bilis directamente para pruebas bacteriológicas fiables

Colangiografía retrógrada

Es menos utilizada porque los errores en el diagnóstico de las litiasis biliares intrahepáticas son mayores, debido a la dificultad de valorar las vías biliares intrahepáticas periféricas ligadas a estenosis, un cálculo obstructivo o un tapón de moco. Tiene la desventaja además, de no permitir una asepsia quirúrgica y la escogenia del canal biliar antes de la opacificación.

Tratamiento de la Litiasis Intrahepática

Tratamiento quirúrgico

1. Coledocotomía y extracción

La incisión sobre la vía biliar principal debe realizarse lo meas alto posible, sobre la convergencia y horizontalmente si la vía biliar es lo suficientemente gruesa. Se toma una muestra de bilis para bacteriología. A este nivel se inicia la antibióticoterapia.

Los ángulos de la incisión se mantienen abiertos mediante hilos de monofilamento no reabsorbible 5/0. Los cálculos son extraídos por medio de una pinza, sonda de Dormia y/o lavado de la vía biliar.

Posteriormente se verifica la evacuación total de los cálculos por control coledocoscópico. Debe realizarse tanto distal como proximalmente, ya que durante las maniobras de recuperación, pequeños cálculos pueden migrar hacia la parte distal de la VBP. El coledocoscopio rígido es el más fácil de manipular.

2. Drenaje de la Vía Biliar

Si se realizó una desobstrucción completa de la vía biliar, es posible cerrar la hepaticotomía sobre un dreno de Kehr lo más grueso posible y con ramas cortas. Esto va a permitir la realización de una colangiografía de control en el postoperatorio dos semanas después para valorar las vías biliares.

Si no es seguro la total desobstrucción de las vías biliares, es recomendable realizar una anastomosis hepatico-yeyunal sobre un asa en Y de Roux, dejando un saco del asa suturado a la pared abdominal como una ostomía para la desobstrucción en el postoperatorio por la vía endoscópica.

Tratamiento Percutáneo

Están compuestos de tres estapas sucesivas: 1. tener un acceso a las vías biliares, 2. la maniobra propiamente dicha, y 3. control.

Se realiza en sala de operaciones previa asepsia, y requiere una profilaxis antibiótica. El acceso de la vía biliar requiere de un trayecto fistuloso lo suficientemente grande y directo entre las vías biliares y la piel. Esto evita las “falsas vías”. En caso de que o exista el trayecto fistuloso, se puede realizar por punción directa de las vías biliares por control ecográfico.

Si no se dejó un asa suturada a la piel, entonces se puede puncionar el saco de asa formado al realizar la anastomosis bilio-digestiva. Esto se realiza por ecografía.

La maniobra se realiza bajo control fluoroscópico, realizando un broncoscópio pediátrico. Los cálculos son extraídos por lavado a presión de las vías biliares y la ayuda de un catéter blando introducido por el canal operador del broncoscopio, o por una sonda de Dormia, o finalmente por litotripsia por choque hidroelectrolítico.

Cuando existe una estenosis, se puede realizar una dilatación, utilizando un balón. Si son necesarias más sesiones, se requiere dejar abierto el trayecto fistuloso dejando un drenaje (tipo sonda Foley).

El control se realiza por medio radiológico y/o endoscópico.

Hepatectomías

Son raramente utilizadas. De hecho, requiere que los cálculos sean localizados exclusivamente o de razón predominante en una porción del hígado, o que exista un absceso colangítico de difícil tratamiento.

Durante la hepatectomía se debe verificar la evacuación de la parte distal de la vía biliar. Si se está seguro de la desobstrucción y que no se trata de una litiasis primaria, se puede terminar dejando un drenaje biliar.

Las indicaciones de transplante hepático son excepcionales y están ligadas a la presencia de una cirrosis biliar secundaria asociada a calculos biliares diseminados a todas las vías biliare sintrahepáticas o asociadas a estenosis múltiples, ya que toda tentativa de desobstrucción va a ser fallida.

From → Técnica, Vía Biliar

3 comentarios
  1. Se hizo cirugia hepatobiliar , consecuencias: Fistulas que sale desde la cab eza del pancreas, de tamamño cabeza, cuerpo y cola levemente inflamada ¿ pancreatitis? y ¿ fistula como se pudo hacer? Por favoe contestar en castellano. Gracias

  2. cintia permalink

    hace 2 años se realizo extraccion de piedras en la vesicula. Hoy se realizo un estudio y su resultado fue barro biliar en el canal intrahepatico biliar. Se puede repetir? es necesario volver a operar?contestar en castellano gracias.

  3. eric permalink

    No, se puede realizar una CPRE,esfinterotomia y de ser nesesario colocacion de stent en la via biliar

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