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Cirugía de la Litiasis de la VBP: Vía Transcística

agosto 29, 2007

Siete estudios randomizados han comparado la cirugía de la litiasis de la VBP (LVBP) por laparotomía con la colangiografía retrógrada endoscópica más esfinterotomía endoscópica preoperatoria; la cirugía de la LVBP con la esfinterotomía endoscópica dejando la vesícula biliar; y el tratamiento laparoscópico de la LVBP con la esfinterotomía endoscópica preoperatoria.

Ninguno de estos estudios concluyó la superioridad del tratamiento endoscópico solo o asociado a la cirugía contra la cirugía como único tratamiento. Los resultados del tratamiento laparoscópico de la LVBP son superiores a la esfinterotomía endoscópica postoperatoria. No existe ningún estudio comparando la cirugía de la LVBP por laparoscopía con la laparotomía.

La esfinterotomía endoscópica es preferible a la cirugía dentro del contexto particular de la colangitis severa, y para el tratamiento del cálculo residual posterior a la colecistectomía. Fuera de esas indicaciones es recomendada la cirugía.

Diagnóstico de la LVBP

La prevalencia de la LVBP es aproximadamente 12% (7-20%), y aumenta con la edad del paciente, la duración de los síntomas y la presencia de complicaciones biliares.

Evaluación preoperatoria del riesgo de la LVBP

Las pruebas biológicas (bilirrubina, fosfatasa alcalina) o de imágen (calibre de la VBP) no son ni específicos ni sensibles para el diagnóstico de la LVBP. Solamente la colangitis y la ictericia preoperatoria tienen un valor predictivo de LVBP superior a 0,5.

45-81% de las litiasis de la VBP no son diagnosticados por ecografía. La sensibilidad y especificidad de la end-ecografía para el diagnóstico de la LVBP son respectivamente de 0,92 y 1,0 respectivamente.

Colangiografía perioperatoria

La sensibilidad de la Colangiografía perioperatoria (CPO) es de 0,95. Ofrece una cartografía anatómica del árbol biliar, lo que permite tener una mejor visualización y por lo tanto hacer un mejor diagnóstico.

Existe la posibilidad de falsos positivos en un 2-3%, llevando a una exploración inútil de la VBP. Por laparotomía, las cánulas metálicas son los instrumentos más utilizados, además de catéteres intravenosos o sondas ureterales. Por laparoscopía, se introduce el cateter por punción directa del abdomen.

La CPO determina la estrategia operatoria más apropiada para la desobstrucción coledociana, la vía transcística o la coledocotomía.

Ecografía perioperatoria

Permite explorar la vía biliar, evaluando el calibre de la VBP y las imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior, que representan las litiasis.

Vía de Abordaje

En laparotomía se utiliza una incisión de Kehr (subcostal derecha) o transversal derecha. Estas han demostrado tener una mayor superioridad al abordaje por medio de una incisión en la línea media.

En laparoscopía se utilizan 4 trócares. El primero, ombilical o peri-ombilical, que corresponde a la óptica (cero o 30 grados). El segundo trócar de 5 mm, epigástrico, se debe colocar a la izquierda del ligamento suspensor del hígado. Este se utiliza para colocar una pinza de prensión utilizada por el asistente.

El tercer trócar lateral derecho de 5 mm, en la línea axilar derecha, para el cirujano. Servirá para introducir una pinza de prensión que será utilizada por el cirujano, para movilizar la vesícula biliar, y para la introducción de la pinza para la colangiografía.

El cuarto trócar de 10 mm, a la izquierda de línea media de tal forma que el ángulo entre los instrumentos introducidos tengan un mínimo de 90 grados. En caso de que haya que realizar alguna maniobra de desobstrucción es recomendable colocar un trócar extra a lo largo del reborde costal derecho.

Exposición Operatoria

El principio es exponer el pedículo hepático elevando la cara inferior del hígado y retrayendo el bloque duodeno-pancreático. A continuación se palpa el colédoco en la totalidad de su trayecto.

La disección del triángulo de Calot y la identificación se debe realizar con mucho cuidado, evitando la desvascularización excesiva del conducto biliar. El abordaje transcístico requiere únicamente de la disección del canal cística hasta 1 cm de su terminación.

Extarcción por Vía Transcística

Indicaciones

La vía transcística debe ser preferida siempre que el tamaño de los cálculos permitan la utilización de esa vía. Otros prerequisitos para la utilización de esta vía son:

 

  • Canal cístico permeable
  • Número limitado de cálculos dentro de la VBP
  • Pequeño tamaño de los cálculos
  • Litiasis situadas por debajo de la unión cístico-coledociana
  • El ángulo de la inserción del canal cístico de 90 grados

Un canal cístico largo, que se implanta sobre el borde izquierdo o dentro del trayecto intrapancreático de la VBP es una contraindicación a este abordaje.

Principios Generales

La desobstrucción litiásica se realizará preferiblemente utilizando una sonda de Dormia, ya que las sondas de Fogarty no son útiles pues aumentan el riesgo de avanzar las litiasis dentro de las vías biliares altas.

Una vez realizada la desobstrucción, deberá realizarse la verificación de la evacuación total mediante colangiografía. El procedimiento termina por el cierre primario del canal cístico, o dejando un drenaje externo transcístico.

Complicaciones Perioperatorias de la Vía Transcística

La ruptura del muñón cístico, el cual puede encontrarse frágil por inflamación ocurre frecuentemente durante las maniobras de extracción. La desinserción a ras de la VBP es la forma meas severa. No debe realizarse la colocación de clips o suturar la lesión por el alto riesgo de estenosis secundaria. Debe ser considerada como una coledocotomía y tratada como tal.

Las falsas vías creadas por la sonda de Dormia pueden conducir a perforaciones biliares y son diagnosticadas por colangiografía. La reparación de estas lesiones requiere la adecuada disección del colédoco y en la mayoría de los casos requiere de una coledocotomía y una coledocoscopia. Se repara mediante el cierre primario y un drenaje externo.

Además la manipulación excesiva de la papila puede llevar a casos de pancreatitis aguda.

From → Técnica, Vía Biliar

3 comentarios
  1. David Martinez permalink

    Saludos, soy estudiante de meicina de ultimo año y estoy trabajando en mi tesis, el tema: un analisis de la colanfiografia transcistica transoperatoria, pro resulta q aqui en Costa Rica solo se hacen cuando son abiertas casi como procedimiento rutinario, por lo cual quiero demostrar q el procedimiento puede ser selectivo por ser muy bajo el numero de pacientes a los cuales se les realiza el procedimento y resulktan con un calculo en el coledoco. Necesito sus recomendaciones para plantearme bien el tema y q realmente debo estudiar. Gracias

  2. Litha Urieta de Vedia permalink

    Hola sopy residente decirugia del ultimo año y me intersa saber mas acerca del procedimientyo de lsa biliodigestivas ya que en aui en el hospital santabarabara de Sucre Bolivia no manejan muchjo y hay pacioentes que requieren este tipo dettratamiento gracias

  3. Litha Urieta de Vedia permalink

    Hola soy residente de cirugia del ultimo año y me intersa saber mas hacerca del procedimiento de las biliodigestivas ya que en aqui en el hospital santa Barabara de Sucre Bolivia no manejan mucho y hay pacientes que requieren este tipo de tratamiento gracias

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