La Necesidad de Leyes

Esta es una muestra más de la necesudad de crear y mantener leyes estrictas en lo que respecta a la transplantación de órganos, tanto para aquellos que realizan el procedimiento, como para aquellos que se benefician de ellos. Ver video aquí.

Preservación de Órganos-Parte VI

Recuperación de los Órganos

Un equipo trabajando simultáneamente con el equipo de la recuperación de órganos abdominales puede preparar el corazón y los pulmones. La vena cava inferior y superior son movilizadas, y el arco aórtico se diseca lo suficiente como para permitir el clampaje durante la infusión de la cardioplegia de la raíz aórtica. La movilización preliminar de los pulmones se realiza generalmente en este momento, y debe tenerse acceso a la arteria pulmonar para la preservación pulmonar. Cuando todos los equipos están preparados, se coordina una secuencia de eventos que permiten que todos los órganos sean enfriados y protegidos simultáneamente.

El donador recibe heparina sistémica. Se coloca un shunt de Javid a través de la vena mesentérica inferior cerca del páncreas y se avanza hacia la vena porta. Una aguja de cardioplegia se coloca en el arco aórtico. La aorta abdominal distal se canula para la perfusión in situ de los riñones, hígado, y páncreas, y una cánula para la exsanguinación se coloca en la vena cava distal. Como una alternativa, la unión entre la vena cava y el atrio derecho puede ser dividido en el tórax con catéteres de succión colocados en el lumen de la cava y la cavidad torácica derecha para descomprimir la circulación venosa en el momento del clampaje aórtico.

Otro cánula se coloca en la vena cava distal para la descompresión venosa y la exsanguinación. El arco aórtico y la aorta abdominal son clampadas a nivel del diafragma. En el caso de que se intente preservar el hígado e intestino simultáneamente, no se debe clampar la aorta supraceliaca debido a la necesidad de preservar la aorta torácica del donador, con el injerto sin lesiones de la íntima por parte del clamp.

Preservación de Órganos-Parte V

Mantenimiento del Donador

Perfusión Tisular

Debido a que la mayoría de los donadores son tratados inicialmente con restricción de líquidos para prevenir el edema cerebral, una de las primeras prioridades en el mantenimiento del donador es la restauración inmediata de los líquidos intravasculares. La resucitación con 3-10 L pueden ser requeridos, así como vasopresores para mantener la presión arterial.

Los cristaloides pueden ser utilizados, pero el lactato de Ringer puede ser más recomendable debido a su baja concentración de Sodio, la cual ayuda contra el efecto hipernatrémico de la diabetes insípida. Si el paciente con diabetes insípida sufre de hipernatremia, se puede indicar agua libre, así como desmopresina en los casos severos. Los coloides y elementos sanguíneos deben ser utilizados para restaurar y mantener la presión osmótica y la normovolemia.

El hematocrito debe mantenerse alrededor del 35% para reemplazar las pérdidas traumáticas y mantener la capacidad de transportar oxígeno. Suficiente volumen debe ser administrado para alcanzar un gasto urinario de por lo menos 100 ml/h y una presión sistólica arterial de 90-120 mm Hg. Presiones arteriales mayores a esto son innecesarias debido a la pérdida del tono simpático que acompaña la muerte encefálica.

Preservación de Órganos-Parte IV

Preservación Hipotérmica

La hipotermia es la técnica de preferencia para la preservación de órganos debido a que es simple, no requiere de equipo sofisticado, y permite el transporte con facilidad. El beneficio de la hipotermia ocurre debido a que disminuye el metabolismo. Los órganos expuestos a la isquemia normotérmica permanecen viables por períodos relativamente cortos de tiempo, usualmente menos de 1 hora.

Durante la isquemia caliente, la ausencia de oxígeno lleva a un rápido descenso de los niveles de ATP en las células, a una redistribución electrolítica a través de la membrana celuar, y a un descenso en las reacciones biosintéticas. Sin embrago, las reacciones biodegradables continúan; entre estas, la acumulación de ácido láctico, descenso del pH intracelular, proteólisis, y la peroxidación lipídica.

Con la hipotermia, las reacciones degradativas son considerablemente pausadas ero no se detienen del todo. Un descenso de 10-º C retrasa el metabolismo aproximadamente por un factor de 2. Enfriar un órgano de 37ºC a 0ºC disminuye el metabolismo por un factor de 12-13. La hipotermia por sí sola no es suficiente para la adecuada preservación debido al tiempo necesario para el uso óptimo de los órganos cadavéricos. Por lo tanto, el órgano debe ser irrigado con una solución de preservación adecuada.

Se utilizan dos técnicas de preservación hipotérmica: simple almacenamiento en frío, y la perfusión hipotérmica continua. Con el almacenamiento en frío, el órgano se irriga con una solución de preservación fría, y se coloca en una bolsa estéril inmersa en la solución. La bolsa estéril es colocada en otra bolsa que contiene hielo. Las ventajas de este tipo de técnica son: disponibilidad casi universal y la facilidad de transporte.

Preservación de Órganos-Parte III

Solución Euro Collins

El desarrollo de las soluciones de la composición electrolítica intracelular permitió que la preservación de órganos fuera intentada. Estas primeras soluciones, llamadas soluciones Collins, contenían altas concentraciones de potasio, magnesio, fosfato, sulfato, y glucosa. La solución Euro Collins fue desarrollada como una modificación de la Collins original y contenía altas concentraciones de potasio (110 mM), fosfato (60 mM), y glucosa (180 mM). La preservación de órganos mejoró con el uso de la solución Euro Collins. Cuando era utilizada para la preservación renal, retrasaba la función renal luego de la implantación. Esta solución es adecuada para el uso en la preservación de hígado, hígado y pulmón.

Soluciones citrato Ross-Marshall

Estas soluciones fueron desarrolladas como alternativas a las soluciones Collins. Sus composiciones electrolíticas son similares excepto que el citrato reemplaza al fosfato, y el mannitol reemplaza la glucosa. El citrato actúa como un buffer y quela con magnesio y forma una molécula impermeable que ayuda a estabilizar el ambiente extracelular. No es comunmente utilizado en la práctica clínica.

Solución Bretschneider Histidina Triptofano Cetoglutarato

Inicialmente desarrollada como una solución para cardioplegia para el uso en cirugía cardíaca abierta, la HTK resultó efectiva en la preservación de hígado y riñón. Sus contenidos incluyen histidina (200 mM), manitol (30 mM), triptofano y ácido alfa-cetoglutárico. Además contiene bajas concentraciones de sodio, potasio, y magnesio. La histidina sirve como un buffer, y triptofano, histidina y manitol actúan como recolectores de radicales libres de oxígeno. La solución mejoró la función renal luego de la transplantación comparada a la Euro Collins. Se ha convertido en algo popular en recientes años pero algunas preocupaciones existen con respecto al riesgo aumentado de pancreatitis, cuando el injerto pancreático es preservado con esta solución. Esto no ha sido confirmado en estudios randomizados.

Solución Fosfato-Amortiguador Sucrosa

Esta solución contiene sucrosa 140 mmol/L e hidrógeno sódico e dihidrógenos fosfato como amortiguadores. En estudios experimentales, preservaba riñones caninos por 3 días. No es utilizado comunmente en la actualidad.

Solución de la Universidad de Wiscounsin

Esta solución fue desarrollada para la preservación del hígado, riñón, y páncreas. Ha sido considerada como la solución estandar para la preservación del hígado y riñón, extendiendo efectivamente el tiempo de isquemia de estos órganos, permitiendo que sean transportados a considerables distancias. Esta solución también ha sido exitosamente aplicada en la preservación del intestino delgado y corazón. La composición de la solución es compleja.