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Hiperplasia Nodular Focal

noviembre 3, 2007

Epidemiología

La HNF es un tumor hepatocitario benigno más frecuente que el adenoma con una prevalencia de 3% aproximadamente. Debido a el progreso en la imagenología, la prevalencia puede ser un poco mayor (1%) (Hepatology 1995 ; 22 :1674-1681).

Este tumor es diagnosticado más frecuentemente en las mujeres (edad promedio 30 años) en un 30%, de manera fortuita, y más frecuentemente por ulstrasonografía. La asociación con el hemangioma hepático es clásico (20% de los casos) (Gastroenterology 1989; 97: 154-157).

Además está ligado a una proliferación hepatocitaria secundaria a un problema de la vascularización (hiperdébito arterial local) producido por una anomalía arterial preexistente (Hepatology 1995;22:1194-1200).

Esta hipótesis es sugerida por la presencia, dentro de la lesion, un gran vaso arterial de pared gruesa. Por otro lado, la relación con los gestágenos orales no parece existir. Un estudio mostró la ausencia de la influencia de la ingestion de GO sobre el tamaño y el número de HNF. Además el embarazo no parece influenciar la historia natural de las hiperplasias nodulares focales (Gastroenterology 2000 ; 118 :560-564 y Lancet 1998 ; 351 : 1251-1252).
Clínica y Biología

A pesar de que el 75% de los casos son asintomáticos, pueden existir manifestaciones clínicas como dolor, diarrea, dispepsia, y rara vez un síndrome inflamatorio. Pueden existir complicaciones locales excepcionales, como necrosis, hemoperitoneo e hipertensión portal por compression.

Existen más casos de asociación de HNF multiples con anomalías vasculares en otros órganos (aneurismas, enfermedad de Rendu-Osler, telangiectasias, atresia de la vena porta, displasias arteriales, meningiomas, etc) (Gastroenterology 1995 ; 108 : 1256-1262 y Gastroenterology 1999 ; 117 : 284-285).

Anatomía Patológica

Se trata más frecuentemente de una lesion única (74 a 80% de los casos), generalmente no encapsulada y sub-capsular, de talla variable (< 5 cm), localizada frecuentemente en el borde inferior del hígado (J Gastroenterol 1998 ; 33 :904-908).

Histológicamente, la lesion está formada de hepatocitos normales, dispuestos en seudolóbulos, más o menos rodeados de finos septos que nacen de una zona central fibrosa. La lesion está caracterizada por numerosos vasos voluminosos, de pared muscular gruesa e hiperplasia íntima.

En ocasiones los vasos pueden estar esclerosados con obstrucción de su luz. Una proliferación de canalículos biliares dentro de los septor fibrosos y a su alrededor al igual que un parénquima sano es común. Un infiltrado mononuclear, con depósitos de esteatosis y glucógeno o una colestasis hepatocitaria pueden ser observados (Gastroentérol Clin Biol 1980 ; 4 : 364-375). La histología es típica en el 80% de los casos.

De todos modos, el diagnóstico preciso es difícil de realizarlo en el 20% de los casos debido a las formas atípicas: telangiectásica, hiperplasia adenomatosa, presencia de atípias celulares (Am J Surg Pathol 1999 ; 23 : 1441-1454).

Imagenología

Ecografía

La hiperplasia nodular focal aparece frecuentemente como una lesion isoecogénica (45 a 54% de los casos), menos frecuentemente hipoecogénica (30 a 41%) o hiperecogénica (3 a 25%) (Hepatology 1995 ; 22 : 1674-1681 y Br J Radiol 1998 ; 71 : 1026-1032).

La ecoestructura es homogénea. Cuando la lesion es isoecogénica, es detectada por su efecto de masa sobre las estructuras vasculares que la rodean o por la deformación de los contornos hepáticos. Una zona central discretamente hoperecogénica, es raramente evidenciable y corresponde probablemente a la zona fibrosa central.

Cuando se realiza un estudio Doppler color, se puede descubrir, dentro de la zona fibrosa central, una señal de tipo arterial de baja resistencia (Radiology 1993 ; 187 : 113-117). La administración de producto de contraste ecográfico (microesferas de CO2) aumenta de razón significativa la visualización de la señal arterial central, típico de la hiperplasia nodular focal (Radiology 1991 ; 179 : 377-382).

Tomografía

La tomografía es particularmente interesante para estudiar la cinética de la toma de contraste de estas lesions. De hecho, en la HNF es característica y permite orientar rápidamente el diagnóstico hacia HNF o adenoma. Previo a la inyección del medio de contraste, la lesion es isodensa, homogénea, con una estructura idéntica al parenquima sano adyacente. En ocasiones puede ser un poco hipodensa.

Luego de la inyección del contraste en bolo, se observa una toma de contraste intensa, homogénea en la fase arterial. La zona estelar central se vuelve hipodensa. Muy rápidamente en la fase portal, la toma de contraste desaparece y la lesión se vuelve isodensa con respecto al parénquima adyacente. El caracter homogéneo de la lesion durante la fase portal es un signo específico de HNF (92% de los casos) (AJR Am J Roentgenol 1997; 168 : 1185-1192). Paralelamente, la zona central se hace notar lentamente, notándose una fibrosis hipervascular. Este aspecto típico se encuentra en alrededor del 60% de los casos (Hepatology 1995 ; 22 : 1674-1681).

Cuando el aspecto no es típico, es la ausencia de visualización de la zona central, el elemento más relevante. Esta semiología permite el diagnóstico de HNF con una sensibilidad de 60% aproximadamente y una especificidad del 100% (Radiology 2000 ; 215 : 746-751 y AJR Am J Roentgenol 1997; 168 : 1185-1192).

Resonancia Magnética

Posterior a la inyección de medio de contraste en bolo, se observa la misma cinética de toma de contraste que en la tomografía. Este aspecto típico se encuentra en un 70% de los casos (Hepatology 1995 ; 22 : 1674-1681).

La RM es actualmente el método más performante para el diagnóstico de hyperplasia nodular focal, con una sensibilidad de 70% y una especificidad de 98%.

Arteriografía

En la arteriografía, la lesion es hipervascular, con una opacificación que aparece precozmente, más frecuentemente por el centro y que irradia en “rayos de rueda de bicicleta” hacia la periferia. Este aspecto es evocador pero no específico de una HNF. Como para el hemangioma, la arteriografía no tiene lugar como estrategia diagnóstica de la HNF. Es raramente utilizada, solo en casos muy particulares, previo a a intervención quirúrgica.

Conducta Práctica y Tratamiento

La evolución en el tiempo de la hyperplasia nodular focal es benigno. El seguimiento regular muestra generalmente la ausencia de modificación en el tamaño de las lesiones (J Clin Ultrasound 1996 ; 24 : 345-350 y Gastroenterology 2000 ; 118 : 560-564), o en ocasiones, la regresión (J Comput Assist Tomogr 2000 ; 24 : 61-66).

Han sido reportados casos raros de aumento de la talla de estos tumores en especial las hiperplasias nodulares focales multiples (World J Surg 1997;21:983-991 y Hepatol 2000 ; 23 : 9-11). El riesgo de transformación maligna es nulo.

El diagnóstico diferencial principal es el adenoma hepático. En la práctica, la ecografía por sí sola no puede diferenciar el adenoma de la HNF, y por ello se necesitan de exámenes complementarios (TAC, MRI). En aquellos casos en los cuales las dudas persisten en cuanto a si se trata de HNF o adenoma, la biopsia hepatica es necesaria (World J Surg 2000 ; 24 : 372-376).

La presencia de una cicatriz fibrosa central puede en algunas ocasiones poner en evidencia un carcinoma fibrolamelar, especialmente si existen calcificaciones (Radiology 1996 ; 198 : 889-892). En caso de dudas diagnósticas, tanto la biopsia como la resección son aceptables.

El hecho de tener el diagnóstico de hyperplasia nodular focal implica abstenerse de tratamiento, teniendo en cuenta la ausencia de evolución y cancerización. La suspension de gestágenos orales tampoco se justifica cuando el diagnóstico de HNF es certero.

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16 comentarios
  1. ESTEFANIA Enlace permanente

    Soy estudiante de medicina de 4 año quisiera que me ayudaran enviandome imagenes de hiperplasia nodular hepatica tengo que exponer y su articulo me sirve mucho pero necesito mas imagenes . L hiperplasia solo es focal o puede ser multiple

  2. ESTEFANIA Enlace permanente

    SOLO LA HIPERLASIA ES FOCAL O TAMBIE PUEDE SER MULTIPLE

  3. que quiere desir hiperplasia glandular simple con atipias focales¿

  4. Hola! Yo tengo 26 años y tengo una hiperplasia nodular focal, ultimamente he sentido dolor en esa parte y ardor, que significa? Estoy en tratamiento solo con ultrasonidos cada 6 meses esta bien asi?

  5. Laura,

    El manejo de la hiperplasia nodular focal asintomatica es espectante, evaluando la evolucion de la lesion. Debido a que no maligniza, se puede evaluar con Ultrasonidos cada 3 a 6 meses. Si la lesion crecienra o produjera sintomas se podria pensar en la cirugia. Lo que debes preguntar es si la lesion se ha mantenido del mismo tamaño.

  6. Buenos Dias:

    Hace tres semanas me diagnosticaron a traves de ultrasonido HNF y esteatosis hepatica grado I/II recomendadome un TAC para confirmar lo del HNF,el ultrasonido me lo enviaron por que sentia como adormecimiento en la parte derecha debajo de las costilla, esto es todo el tiempo rara vez no lo tengo y ademas crecimiento del estomago y me lleno de muchos gases; A principios de este mes exactamente el 4 de junio me realize el TAc pero como era muy claro me hicieron unos cortes con resonancia magnetica, reflejando dos masas de HFN una la mas grande en el lobulo izquierdo de 8.8cm y otra pequeña en el lobulo derecho de 2.2cm, por el tamaño de la del lobulo derecho me recomendaron hacerme una biopsa con imagen asistida, pero estoy bien confundida por que algunos lados me dicen con aguja fina y con ultrasonido, en otros lugares me dicen que la hacen a traves de tac y que necesitan anestesiologos y esto me sale super caro aqui en Nic el costo es de U$ 400, la que hacen con aguja fina y atraves de ultrasonido vale U$ 80, osea la diferencia de precios me asusta, no se que sera lo mejor, estoy un poco asustada por que no se que hacer, ademas que me estaban atendiendo a traves de una clinica previsional (seguro medico) pero esto ya no lo cubre el seguro y me mandaron al Hospital Publico pero aqui en Nic. estos no son nada confiables y la verdad no se que hacer. Que me recomiendan por que aunque sea costoso si es necesario me lo tengo que hacer. Desde el dia de ayer estoy sintiendo como unos jincones debajo de las costillas donde se me adormece y esto me asusta mucho.

    Por favor indiquenme que podria hacer

  7. Ana María Enlace permanente

    Hola ! mi novio y yo sufrimos un accidente en moto hace ksi un mes en estos momentos estan buskndo dónde hacerle una arteriografia en el higado o algo asi para parar un sangrado que alimenta un hematoma q tiene alli ¿que puede pasar si esto no resulta exitoso?¿q otro procedimiento es util en este kso ?

  8. Kathia G. Enlace permanente

    Hola! Me ha parecido muy interesante la información publicada sobre la HNF. Soy una paciente de 37 años y en el 2007 me diagnosticaron una HNF. Una vez descubierta la masa hepática y después de varias pruebas diagnósticas me hicieron una biopsia a traves de CAT y afortunadamente la lesión es beingna. El único inconveniente es que padezco periodicamente inflamación abdominal y a veces una especie de latidos en la región abdominal.Esto puede ser producto de la HNF?
    Posterior al diagnóstico he seguido dándole seguimiento anual a la lesión a traves de US, CAT y RMI, buscando verificar que no haya un crecimiento de la masa. Las imágenes no arrojan indicación de aumento de la masa. Pero mi pregunta es por cuanto tiempo se debe dar este seguimiento…es acaso de por vida?

  9. Hola a todos, saven Tengo un adormecimeinto justo debajo de las costillas derechas es como si tubiera un rollito que cunado me siento y comprimo de ese lado se me adormece lo cual siento un ligera falta de respiracion, alguien siente lo mismo q yo y me pueda explicar lo que me pasa ,

  10. Yo tengo una masa hepatica de 10 cms que ha crecido en 6 años. Soy mujer de mediana edad y no tomé anticonceptivos más que durante un año por problemas ginecologicos y hace mucho, además hace poco tuve un bebé. Los medicos no saben si mi nodulo es una HNF o un adenoma, y no me pueden hacer contraste porque tengo insuficiencia renal, y la biopsia dicen que tampoco por si me rompe. No tengo molestias salvo que me ha crecido el estómago (creo, al menos tengo esa sensación, y tengo más apetito y como más) y que noto gases que antes no tenía. No me duele ni noto nada y estoy bien. Cree que debo operarme y quitarlo? La operacion será arriesgada porque tengo la IR y valvulopatias, pero por otra parte no quiero correr el riesgo de que se malignice y me rompa. Por favor, usted que se ve entendidoo, aCONSEJEME QUÉ DEBO HACER, SI OPERARME Y QUITARLO O SEGUIR CONTROLANDOLO, GRACIAS.

    • PACIENTE,

      Creo que debes realizarte unos marcadores tumorales.Dependiendo de esto, te haría una biopsia guiada por Ultrasonido y si fuera benigno, entonces, y si no te está causando sintomas, no creo conveniente operarte debido a tus factores de riesgo quirúrgico.

  11. Muchas gracias por su respuesta y por darme una indicación sobre qué debo hacer. Los marcadores tumorales (alfa-fetoproteína y CEA me los repiten cada cierto tiempo y siempre me dan normales). Sin embargo, mi caso es más complicado aún, y si lo desea conocer le he enviado un correo que espero que reciba. Muchas gracias y un saludo.

  12. Hola de nuevo, le he mandado dos veces el correo y las dos me viene de vuelta; me gustaría que conociese mi caso porque es más complicado de lo que he puesto aquí y no me gustaría ponerlo en público en el blog, y creo que quizás le nteresaría porque no hay muchos como el mío y de mi edad. ¿Hay alguna otra dirección mail adónde le pueda escribir? Muchas gracias por su atención.

  13. maria eugenia ariza Enlace permanente

    hola! tengo hiperplasia nodular focal, me lo descubrieron hase dos años y la verdad me encuentro bien la alfafeto proteina me sale bien pero mi inquietud es la siguiente ,deseo embarazarme que riesgos tengo al haserlo?porfavor envienme una respuesta sera q puedo haserlo grasias

  14. Paciente M Enlace permanente

    Hola buenas tardes, a mi me detectaron una HNF a raziz de una trombosis pulmonar. Yo estaba en tratamiento con anticonceptivos orales y aunque solo los tomé seis meses, los médicos me dijero que esa es seguramente la causa de lo que me pasó.
    Ahora mi doctora me dice que lo de la hiperplasia es algo venigno y que no tengo de que precuparme pero lo que yo quiero saber es si algun dia podria yegar a afectarme en algo o que efectos puede tener.
    Muchas gracias.

  15. Maria Osorio Enlace permanente

    Quisiera que respondieran mis preguntas ya que ahora resulta que ya no son dos mis nodulos sino tres, que puedo hacer?

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