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Tratamiento Quirúrgico de las Metástasis Hepáticas de Cáncer Colorectal

octubre 5, 2007

La aparición de metástasis hepáticas durante la evolución de un tumor primario de colon o recto es un factor de mal pronóstico. Con el fin de prolongar la vida del paciente, se han propuesto numerosas terapéuticas, principalmente la quimioterapia. A pesar de ello, los resultados no eran los adecuados.

En la actualidad, la resección quirúrgica es la única opción terapéutica curativa que permite obtener tasas de sobrevida a mediano y largo plazo significativamente superiores a los obtenidos por otros tratamientos. La resección es un método eficaz, ya que alcanza tasas de sobrevida de 26 a 45% a 5 años, cuando es casi nula en los casos en los que no se utiliza la resección.

La resección hepática conlleva en la actualidad una morbilidad mínima y una mortalidad cercana a 1% en los centros especializados. Se debe tener en cuenta que de la totalidad de pacientes con metástasis hepáticas de tumores colorectales, sólo el 10 al 20% son elegibles para una resección.

El desafío actual es crear estrategias innovadoras que combinen la resección co otras técnicas de destrucción tumoral como la Radiofrecuencia (RFA), la crioterapia, embolización portal y la utilización de nuevos protocolos de quimioterapia con el fin de hacer resecables las lesiones que son consideradas irresecables inicialmente.

Principios de la Resección Hepática Curativa

Las técnicas de resección hepática se agrupan en resecciones ‘anatómicas’ o ‘no anatómicas’.

Resecciones Anatómicas

Son dirigidas por los principios de la segmentación hepática descrita por Couinaud. Son consideradas como menores, aquellas que resecan menos de tres segmentos hepáticos, o mayores, aquellas en las cuales la excéresis es mayor de 3 segmentos.

Resecciones No Anatómicas

Incluyen la resección de una porción de hígado independiante de las cisuras y pedículos glissonianos. Se tratan principalmente de metastasectomías. La importancia de la resección es dictada por el tamaño de la metástasis.

Reglas a Respetar Durante una Hepatectomía

Independiente del tipo de resección, se deben respetar las siguientes reglas, con el fin de evitar complicaciones postoperatorias:

 

  • Conservación del parénquima hepático funcional por lo menos superior al 30% de la masa hepática, para evitar una insuficiencia hepática postoperatoria.
  • Limitación de las pérdidas sanguíneas transoperatorias con el fin de evitar la transfusión sanguínea, ya que es un factor demostrado que favorece la recidiva.
  • Respetar el márgen de seguridad de al menos 1 cm, con el fin de disminuír el riesgo de recidiva y de no comprometer el beneficio en términos de sobrevida.
  • Respetar los pedículos glissonianos destinados a los segmentos restantes, con la finalidad de evitar dejar un sector excluído o mal vascularizado, fuente de isquemia y necrosis, así como de fístulas biliares.

Evaluación Preoperatoria de los Pacientes

Antes de pensar en una resección quirúrgica, es indispensable efectuar un exámen carcinológico en busca de otras localizaciones, pero también para verificar la ausencia de contra-indicaciones.

En cuanto a la morfología, una ecografía abdominal, tomografía y posteriormente una resonancia magnética, permiten determinar de una mejor manera el número de metástasis, su localización precisa, su relación con el pedículo portal y las venas suprahepáticas.

La presencia de metástasis pulmonares debe bscarse sistemáticamente por medio de una tomografía torácica. En el caso particular de que estas sean resecables, no constituyen una contraindicación para la resección hepática. Lo mismo con todas aquellas metástasis extrahepáticas, mientras sean resecables.

Ya sea que el tumor primario haya sido resecado de antemano, una recidiva tumoral en la anastomosis debe ser evaluada por medio de una colonoscopía. En caso que sea necesario, una densitometría ósea o una tomografía cerebral pueden realizarse.

En cuanto a los examenes de laboratorio, estos consisten básicamente en las pruebas de función hepática, marcadores tumorales, coagulación y el test de aclaración de verde indocianina que permite evaluar con much mayor precisiónla función hepática. Este último es especialmente importante en los casos de una hepatectomía mayor, pacientes que hayan recibido quimioterapia sistémica preoperatoria o patología hepática preexistente (hepatitis crónica, cirrosis).

Indicaciones Válidas y Nuevas Estrategias Operatorias

Un paciente portador de una metástasis hepática limitada a un segmento sin diseminación extrahepática es un candidato a la resección hepática. El desafío para los cirujanos hepatobiliares es de lograr obtener el recurso a las nuevas estrategias que permiten hacer que el paciente se beneficie de una resección curativa.

El progreso de la cirugía hepática y el aporte de las nuevas técnicas quirúrgicas, tales como la destrucción tumoral por RFA o crioterapia, el desarrollo de nuevas técnicas de intervención radiológica como la embolización portal y en fin, nuevas drogas quimioterapéuticas, han permitido elaborar estrategias innovadoras, con el fin de proponer resecciones curativas para los pacientes que son inicialmente ocnsiderados no resecables. Los pacientes se pueden dividir en cuatro grupos:

 

  1. Pacientes con una metástasis única voluminosa en la cual la resección dejará un volumen de parénquima funcional insuficiente.
  2. Pacientes con metástasis bilobares.
  3. Pacientes que presentan una recidiva metastásica posterior a la resección.
  4. Pacientes que presentan un tumor primario colorectal con metástasis hepáticas sincrónicas.

Pacientes Con Una Metástasis Voluminosa Única

Para estos pacientes, dos alternativas se pueden proponer: obtener una disminución del volumen tumoral (downsizing) por quimioterapia sistémica neoadyuvante o locoregional; u obtener una hipertrofia compensatriz del hígado no-tumoral por embolización portal.

 

  • Downsizing: Bismuth et al, del Hospital Paul Brousse, demostraron en un estudio con 53 pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorectal inicialmente no-resecables, que el uso de una quimioterapia neoadyuvante sistémica con 5-fluorouracilo, ácido folínico y oxaliplatino, un downisizing adecuado, que convirtió a estos pacientes de irresecables a resecables, con resultados comparables a aquellos pacientes que fueron considerados resecables inicialmente. (Bismuth, H. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996; 224: 509-522).

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  • Embolización Portal: Cuando una resección no se puede realizar debido a un volumen insuficiente del parénuima hepático restante, generalmente el hígado izquierdo, una hipertrofia compensatriz del hígado no-tumoral puede obtenerse por medio de una embolización portal preoperatoria. Esta técnica radiológica cosiste en la punción percutánea de una rama portal izquierda bajo anestesia local y radiología. Luego de una portografía, la rama portal del lado tumoral es embolizada con la ayuda de Histoacryl®. La hipertrofia inducida se evalúa de 5 a 6 semanas después por medio de una tomografía tridimensional. Si la hipetrofia permite dejar en su lugar al menos el 30% del volumen hepático, se realiza la hepatectomía.

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Pacientes Con Metástasis Bilobares

Para estos pacientes, se han propuesto muchas opciones terapéuticas:

 

  • Hepatectomía en dos tiempos incluyendo una embolización portal: El éxito observado de la hepatectomía en un tiempo después de embolización portal condujo a los cirujanos hepatobiliares a tratar a los pacientes con metástasis bilobares de cáncer colorectal, que inicialmente una resección sin embolización portal no podía obtenerse en un tiempo por el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Se ha descrito el aument del volumen de las metástasis en el hígado no embolizado y por ello se ideó la hepatectomía en dos tiempos. Esta estrategia consiste en realizar en un primer tiempo la resección o la destrucción de las lesiones metastásicas situadas en el futuro hígado restante (hígado izquierdo), y luego embolizar el hígado tumoral residual y finalmente realizar la hepatectomía derecha más o menos extendida al segmento 4, luego de obtener una hipertrofia suficiente.

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  • Hepatectomía en dos tiempos: Esta estrategia descrita por René Adam consiste en resecar la mayor cantidad de metástasis en un primer tiempo, luego resecar las metástasis restantes en un segundo tiempo, luego de la obtención de una regeneración hepática. Los pacientes entre los dos tiempos operatorios recoben quimioterapia.
  • Hepatectomía asociando una resección y una destrucción tumoral por tratamiento local: Dentro de esta estartegia, las metástasis más voluminosas de un lóbulo son resecadas y las lesiones de pequeña talla dentro del lóbulo restante, son destruídas localmente por RFA o crioterapia. El límite consiste en que las metástasis más voluminosas deben estar localizadas en un sólo lóbulo y que se pueda dejar al menos el 30% del volumen de parénquima hepático funcional.

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  • Hepatectomía en dos tiempos posterior a quimioterapia neoadyuvante: La meta es obtener una disminución tumoral suficiente que permita la resección de las lesiones en uno o dos tiempos.

Pacientes Con Una Recidiva Hepática Posterior A Resección

La opción quirúrgica es la única cura. Ha sido demostrado que en los casos de recidiva hepática aislada o asociada a una extrahepática resecables, la resección completa de todo el tejido tumoral permiten obtener tasas de sobrevida comparables a los pacientes que no recidivaron.

La resección de la recidiva, permite ‘volver el reloj a cero’. En este caso, la destrucción tumoral por RFA percutánea o por crioterapia sóla o en asociación de una resección hepática permite de extenderlas indicaciones.

Pacientes Con Un Tumor Primario Colorectal Y Metástasis Hepáticas Sincrónicas

La estrategia quirúrgica permnece controversial. Aquellos que favorecen la resección simultánea y aquellos otros que favorecen la resección diferida, se oponen en cuanto a los argumentos carcinológicos, técnicas inmunológicas y el confort del paciente. Un estudio de Jaeck (Chirurgie 1999; 124: 258-263) demostró que no había diferencia entre la resección simultánea y la diferida.

 

 

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From → Metástasis, Técnica

25 comentarios
  1. monica permalink

    Me parece muy claro tu post, me gustaria saber si tenes experiencia en resección hepática luego de QT que involucre Cetuximab

  2. pilar permalink

    hola. mi nombre es pilar y hoy nos hemos enterado que mi madre tiene cancer de colon y tiene metastasis, le quitaron unos ganglios en el cuello y nos han dicho que lo tiene esparcido por el cuerpo. lo que nos han dicho es que en estos casos no se quita el cancer y que tiene de media 2 años de vida, la verdad es que estamos echos polvo , pero con tan solo una opinion no nos vamos a quedar y en el sofa esperando tampoco, le pido por favor a alguien que lo lea que si tiene alguna direccion de algun especialista nos la mande. sin mas un cordial saludo .

    • cruz gonzalo permalink

      DOCTOR Y PROFESOR D. ENRIQUE MORENO GONZALEZ, DEL 12 DE OCTUBRE DE MADRID

  3. Jorge permalink

    Pilar, Mi esposa tiene cáncer de colon y metástasis múltiples en hígado. No tiene esparcido en ganglios. Está realizando un tratamiento que le ha reducido las metástasis en más de 50% hasta ahora. La atiende la doctora Celia Brosio que nos parece muy buena. Trabaja en la Clínica Trinidad de Palermo en Buenos Aires y también en el Hospital Oncológico Roffo. Este hospital es público. Saludos.

  4. Carolina permalink

    A mi madre le han operado un cancer de colon y tiene metastasis en Higado. Entiendo lo dura que es esta enfermedad pero recomiendo a quien tenga acceso el cuerpo médico del Inst. Alexander Fleming en Buenos Aires, cuyo director médico es el Dr. Chacon, director también del Hospital Roffo. Excelentes profesionales, áltamente capacitados, aggiornados pemannetemente y sobre todo gran grupo humano, cálidos y contenedores. Gracias Dra. Victoria Costanzo!!!

  5. jaime socias permalink

    Me han diagnosticado iun cancer de colon (Adenocarcinoma inespecifico) con cinco nodulos hepaticos de menos de 1 cm
    Quisiera saber el tratamiento que me espera y posibilidades de supervivencia
    Me operan del colon la semana proxima

  6. leo permalink

    hola, a mi papa lo operaron de cancer de colon le hicieron una colostomia y ahora le diagnostican metastasis en higado, queria saber si lo operan del higado por la metastasis y lo reconectan para sacarle la ostomia es riesgoso o q conviene gracias

  7. Tengo Cancer de mama. Mi medica es la Dra. Celia Brosio, quen diseño un plan para vencer mi enfermedad. por ahora con exito. la recomiendo. Trabaja en el Roffo y en Galeno.

    • lorena cordova cabrera permalink

      soy una mujer de 46 años con cancer de mama y metastasis en higado al ver este comentario me entusiasma y quiero saber informacion al respecto sobre un transplante de higado. gracias por sus comentarios y la informacion (datos de su doctora), al mi correo electronico chimispizza@prodigy.net.mx

  8. Maria José Gomez, Gonzalez permalink

    Hola!Jesùcristo es el Medico Divino, en vez de buscar ayuda humana, porque no buscarlo a El, en oración, El siempre escucha nuestras oraciones. A cada uno de ustedes le aconsejo que busquen primero en Reino de Dios y su Justicia y lo demas vendra solo, Que Dios los Bendiga y sean todos ustedes sanado en el nombre de Jesús.

  9. yelisa permalink

    Hola Jorgelina yo soy Venezolana y me hicieron una mastectomia izquierda en feb 2005 me hicieron 8 quimios y 28 radios y en nov. 2008 me diagnosticaron una lesion en higado por metastasis. hace 16 dias me hicieron una hepatectomia parcial y debo esperar la recuperacion para iniciar tratamiento de quimios y no se si radio terapias. Quisiera ponerme en contacto con tu dra .

  10. Paola permalink

    hola, hace un año le hicieron una cirugía a mi mami por encontrarle un tumor en el colon y está con una colostomía, paso ya por quimioterapia y radioterapia; todo iva bien y hace una semana le diagnosticaron mestastasis en el higado le van a extirpar parte del higado, quiciera saber si despues existirán posibles complicaciones en otros organos.

  11. J. P. permalink

    El problema de las metastasis es que muchas veces uno cree que con la colonostomia ya ha superado la etapa mas dificil y cuando se recibe la noticia de una metastasis en el higado u otros organos es devastador, pero no por ello dejamos caer los brazos y simplemente esperar ver a los que amamos desvanecerse en vida, en el caso de mi familia estamos viendo inclusive otro tipo de alternativas a la cirugia o a la quimioterapia, este seria el DCA (acido dicloroacetico), no lo recomiendo porque aun no lo hemos probado, pero cuando uno se encuentra en esta situacion cualquier esperanza se transforma en una posibilidad les dejo el sitio:

    thedcasite.com

    No esta demas algo de informacion, suerte a todos.

  12. graciela permalink

    hola a todos soy pte en recuperación de linfoma folicular, con varios años de tratamientos,no pierdan la fé ni un instante,hay que poner mucha garra, ponerse en las manos de los médicos; que por algo DIOS les a dado ciencia, confiar en dios y rezar mucho, reir no importa de qué, enamorarse de la vida y disfrutar todo,y resistirse a perder.NOSOTROS, SOMOS GANADORES.mucha suerte, Un abrazo

  13. H.E.D permalink

    mi mama inicialmente se le diagnostico cancer de seno, se le opero y estuvo varios años bien, luego de un tiempo tuvo metastasis en la columna o sea oseo y luego en la cabeza, el de la cabeza fue operado y aparentemente no toco el cerebro, y el de la columna tambien se opero y tomo radioterapia, estuvo bastante bien, caminando si con dolores pero se medicaba, pero ahora parece tener una metastasis hepatica, tiene ictericia y todos los sintomas de la misma.
    quisiera saber cuanto tiempo despues de esta situacion, podra sobrevivir mi mamá, no kiero saber de tratamientos, ella ya esta bastante mal y no creo k resistiera ni una cirugia, ni quimioterapia.

    gracias

  14. miguel angel permalink

    quisiera saber que experiencia tienen en la hipertension portal del higado remanente despues de una hepatectomia en dos tiempos y si cominzan con tratamiento medico convencional o se inclinan por embolizacion por ejemplo de la art. esplenica para disminuir el flujo. Muchas gracias

  15. Rebeca F permalink

    mi padre ha sido operado de cancer de colon ayer por la tarde de urgencia,estamos,por los sintomas , yo ya me lo esperaba, ahora necesito saber como sea, los sintomas de la metastasis, pues a parte del tumor del colon le han quitado glanglios de otros organos, pero nos dicen que tenemos que esperar de 2 a 3 semanas para saber sin son buenos o malos, no se lo que pensar, tengo esperanza pero tambien un miedo a que pueda ser, ayudarme porfavor, ¿hay sintomas que puedan aparentar metastasis?

  16. veronica permalink

    a la mama le diagnosticaron cancer de colon con metastacis en el higado y pulmones. a tenido un avance fulminante , en 2 meses ya no pude ni comer casi , no camina y habla copo . van a intentar con quimio terapia y no sabemos q hacer o si eso va ha purar el decenlase. si algen ha pasado por eso porfavor escriba.

  17. CORTEZ permalink

    agradeceria que me informaran las causas de hipertrofia del lobulo izquierdo del higado .. ecograficamente homogeneo y todo el organo sin alteraciones bioquimicas ni ecograficas.

  18. marcela permalink

    hola mi nombre es MArcela y a mi mama le diagnosticaron cancer de pulmon con metastasis, se me cayo el mundo, la lleve al conai, ahi le estaban haciendo quimioterapia y yo por mi parte le daba el taithian noni, los gorgojos, el aloe miel y coñac, los productos omnilife, la cuestion que el tumor se le redujo el 60%, le dieron un tiempo para reponer los globulos y en el descanso mi mama empezo a no tener fuerza en un brazo, le hicimo una resonancia y tiene un tumor en el cerebro de 3 cm, me fui del dr Crescenti ayer que me dio unas gotas para un tratamiento y hoy hablare con la clinica para que me expliquen de los rayos, todo es una porqueria, ya no tengo fuerzas para luchar , tb le compramos el aparato de hulda clarck que da electricidad, 9 voltios que supuestamnente mata celulas malas, hay que seguir probando todo, mi mama todavia esta viva y yo voy a seguir luchando, aganlo ustedes tambien, asi no existe reproche de por que no hice esto o tal cosa, aprovechen mientras esta viva, un beso grandote y fuerzas

  19. yam permalink

    hola!mi papa hace solo dos meses comenzo con dolores en la pelvis, y a comer cada vez menos, lo relacionamos con la vejiga y fue a ver un urologo.todos los estudios le salieron bien..pero siguio con dolor y cada vez comia menos y no podia ir de cuerpo..lo llevamos a un gastroenterologo..le hicieron estudios y nos dijo que tenia un tumor q le obstruia un 90 % la luz del colon..lo operan para realizarle una hemicolectomia, pero no se la pudieron realizar porque tiene metastasis en peritoneo,y algunos quistes en el higado, por lo tanto le hicieron un “puente” para q pueda ir de cuerpo..estamos destrozados, pero tenemos mucha fe..gracias a Dios se esta recuperando bien..esta animado, come y ya pudo evacuar despues de una semana de la cirujia..lo que no sabemos como sigue esto..porque el medico nos dijo q s le va a realizar quimio, lo unico q esperamos es que esto no avance mas en el proceso este de recuperacion de la cirujia.y que mi papa lo tome bien porque no sabe nada..m gustaria q alguien m cuente su historia y que m de consejos.gracias

  20. TABATA permalink

    HOLA,QUIERIA SABER UN POCO MAS HACERCA DEL CANCER,LES CUENTO…
    TENGO MI HERMANO QUE LE DETECTARON CANCER Y EL TUMOR YA LO SACARON. EL CANCER SE RAMIFICO A : PULMONES,RIÑONES,ESOFAGO,
    ESTOMAGO Y TIENE METASTASIS EN EL HIGADO.EN ESTOS MOMENTOS ESTA CON QUIMIOTERAPIA POR 3 DIAS…
    ¿QUE PASARA,PODRA SER ELIMINADO TODO EL CANCER CON LAS QUIMIOTERAPIAS?
    PORFAVOR NECESITO ALGUN TIPO DE RESPUESTA
    MUCHAS GRACIAS

  21. Rita permalink

    me diagnosticaron cancer de mama hace un ano me operaron y pense que se habia terminado todo pero hace una semana encontraron un tumor en higado…me hacen una biopsia el Viernes me gustaria saber si alguien experimento biosia d ehigado que se siente,,, no quiero hacer congeturas con respecto a la enfermedad …tengo fe eso me sostiene…gracias

  22. HOLA.SABES,ESTOY LEYENDO UNA PERSONA QUE A SU MAMA LE ESTA DANDO JUGO DE NONI Y GORGOJOS.LES CUENTO QUE TENGO UNA TIA DE 80 AÑOS MUY BIEN CONSERVADOS.A ELLA LE DIAGNOSTICARON CANCER PANCREATICO,HACE UN MES MAS 0 MENOS.ELLA ESTABA BIEN MAL,CON MUCHO DOLOR,VOMITOS Y DESGANO….EMPEZAMOS A DARLE LOS GORGOJOS DE 5 DIARIOS POR 13 DIAS DESCANSANDO 2.Y EL NONI EN CAPSULAS YA QUE NO RESISTIA EL SABOR DEL JUGO,ESL ASUNTO ES QUE TODO ESTO PARTIO EL 24 DE MARZO…EL 1 DE ABRIL ELLA ES OTRA,ESTA SIN DOLOR,SIN VOMITOS Y CON MUCHA ENERGIA.NOSOTROS NOS OPUSIMOS A LA CIRUGIA POR LO RIESGOSO POR SU EDAD,Y CREO QUE HA SIDO LO MEJOR YA QUE LA TOXINA QUE SUELTAN LOS GORGOJOS AL LLEGAR AL ESTOMAGO HA PROVOCADO QUE MATE ESE TUMOR Y REGENERE EL TEJIDO CELULAR SI ELLA SE HUBIESE OPERADO Y SE PUSIERA QUIMIOTERAPIA,NADA DE ESTO HABRIA RESULTADO.OJALA LE SIRVA A OTRA PERSONA,NO ES CUESTION SOLO DE FE,PORQUE LOS GORGOJOS IGUAL LEBERAN ESTA TOXINA PROVOCANDO ASI LA SANIDAD…..TENGO VARIOS TESTIMONIOS QUE ASI ES.DE HECHO MI MAMI TENIA PARKINSON Y DESPUES DE HABER LLEGADO A LOS SETENTA GORGOJOS,ELLA ESTA SANA.GRACIAS A DIOS.

  23. y no le estan asiendo ningun tratamiento y ya esta casi 2 meses internado que debo hacer para salvarlo a el se le ve con buen animo y ganas de vivir me pueden ayudar que debo comprar a q mnedico debo recurrir en estos moemntos para salvar la vida de mi marido ayudenme por favor se lkos suplico muchas gracias

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