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TIPS: Shunt Porto-Sistémico Transyugular Intrahepático

septiembre 18, 2007

TIPS El principio del TIPS es la creación, por vía radiológica, de una comunicación intraparenquimatosa hepática entre una rama portal (más frecuentemente la derecha) y una vena suprahepática (más frecuentemente la derecha). Este trayecto se mantiene permeable por medio de una prótesis metálica expansiva.

Es considerado como uno de los medios terapéuticos de las complicaciones de la hipertensión portal, de igual valor que los betabloqueadores, escleroterapia endoscópica y la cirugía. Es igualmente uno de los tratamientos de la enfermedad veno-oclusiva. Es por ello importante que el cirujano sepa la técnica de esta intervención.

Intervención

Punción de la Vena Yugular Derecha

La vena yugular interna derecha es puncionada bajo ecografía, por vía percutánea. El operador sostiene la sonda en su mano izquierda y la aguja en la mano derecha. Se localiza la vena y se punciona. Se pasa una guía metálica dentro de la aguja y se desciende a través de las cavidades cardíacas bajo control radiológico. Se dilata el trayecto cutáneo y se introduce el introductor 9 French y se procede a medir la presión de la aurícula derecha.

Se retira el introductor para medir la presión y se coloca una vaina transyugular para colangiografía 8 French, el cual se desciende por la Vena Cava Superior, hasta llegar a la vena suprahepática derecha, bajo control radiológico. Se realiza una opacificación bajo presión de la vena suprahepática derecha bloqueada permite la opacificación retrógrada del sistema portal intrahepático.

Punción de la Bifurcación Portal

Bajo control radiológico, una aguja de 0,9 mm de diámetro, calibre 22 (Chiba®) se coloca por vía percutánea transhepáticamente dentro de la bifurcación portal para localizar la posición. Esta maniobra permite evaluar, bajo doble control angiográfico y ecográfico, la longitud y orientación del trayecto parenquimatoso que separa la vena suprahepática derecha cateterizada y el origen de la rama portal derecha.

Perforación Parenquimatosa entre la Vena Suprahepática derecha y la Rama Portal Derecha

Se desciende una guía metálica dentro de la vena suprahepática derecha. Se introduce ahora un introductor 12 French. Bajo doble control radiológico, una aguja de biopsia transyugular de Ross con una vaina de calibre 16 se desciende a través del introductor.

Se perfora la vena suprahepática derecha lo más cercano posible a la cava. El trayecto parenquimatoso debe realizarse hacia abajo y adelante, hacia la aguja Chiba, intentando que se una al sistema portal lo más cercano posible a la bifurcación, a nivel de la rama derecha. La progresión de la aguja debe hacerse siempre bajo control ecográfico.

eco

Se inyecta material de contraste, y la opacificación portal demuestra la buena posición. Se coloca una guía vascular rígida de 0,035 pulgadas, la cual se avanza hasta la vena esplénica o la VMS y se mide el gradiente de presión porto-suprahepático.

TIPS 4

Dilatación del Trayecto Parenquimatoso Porto-Suprahepático

Un balón de angioplastía de 8 mm se coloca en el introductor. Debe estar colocado entre la vena suprahepática y l arama portal derecha. Se dilata el trayecto progresivamente, con la ayuda de una jeringa y un manómetro, llegando a una presión de 12 a 14 atm.

Longitud de la Prótesis

La prótesis utilizada en una metálica auto-expandible. Ella presenta la ventaja de moldearse, sin reducir su calibre. Las dos extremidades de la prótesis deben tener una curvatura armoniosa dentro de la luz vascular para evitar un flujo turbulento que es el principla factor de trombosis. El diámetro total de la prótesis debe ser siempre de 10 mm.

TIPS 3

Se desciende la prótesis a lo largo de la guía metálica. Se inicia descendiéndola suficientemente distal al tronco portal, e inmediatamente se sube hasta posicionarla adecuadamente en la rama portal derecha. Se retira el soporte de la prótesis, conservando la guía metálica a través de la cual se va a introducir una más pequeña que servirá para su opacificación. Esta opacificación va a permitir:

 

  1. Verificar la adecuada posición de la prótesis
  2. Verificar el sentido del flujo sanguíneo dentro de las ramas portales intrahepáticas
  3. Medir la caída de la presión porto-suprahepático que debe ser de alrededor del 50%, que sirve para evitar las complicaciones de la HTP, especialmente de la encefalopatía
  4. Existencia de un reflujo coronario

Al final del procedimiento se retira el material yugular.

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Variantes

Utilización de otra vena suprahepática

Frecuentemente la vena suprahepática derecha es pequeña debido a una atrofia hepeatica derecha, o se encuentra demasiado horizontalizada con respecto a la vena cava. Dadas estas condiciones se puede utilizar la vena suprahepática media o izquierda con la rama portal derecha o izquierda. En caso de cateterizar la vena media, el trayecto parenquimatoso debe hacerse hacia distal y posterior.

Embolización Retrógrada de Várices

El flujo dentro de la prótesis es fundamental para evitar las trombosis precoz. El flujo portal puede estar disminuído si existe una circulación colateral importante, ya sea de la vena gástrica izquierda o esplénica. Posterior a la opacificación se puede constatar el flujo dentro de las várices. Si este flujo persiste, se pueden realizar dos procedimientos:

Dilatar la prótesis y disminuír así el gradiente residual porto-cava

Embolizar las várices voluminosas, cateterizando a través del shunt las venas colaterales de la vena gástrica izquierda o esplénica. Se utiliza Histoacryl® mezclado con Lipiodol (proporción 1/4).

Complicaciones

Complicaciones Transoperatorias

Pueden existir complicaciones técnicas, sobre todo en cuanto al trayecto de los catéteres: Aneurisma carotideo, perforación cardíaca, embolismo pulmonar por migración de la prótesis. La perforación hepaática es suficientemente frecuente, sobretodo en los hígados pequeños. La perforación biliar puede conllevar a una hemobilia.

Además la colocación de TIPS puede descompensar una insuficiencia cardíaca por aumento de presión derecha y del volumen. Estas modificaciones hemodinámicas se corrigen en el mes siguiente a la colocación de la prótesis. La presión de las cavidades cardíacas derechas permite saber si el TIPS podría ser una contraindicación en un determinado paciente.

Complicaciones Postoperatorias

La encefalopatía porto-cava es una complicación frecuente de todas las anastomosis porto-cavas. El riesgo de TIPS es igual a las anastomosis porto-cavas calibradas. Los principales factores predictivos son: encefalopatía preoperatoria, edad, tasa de albúmina, y una inadecuada función hepática.

El riesgo aumenta con el diámetro de la prótesis. La mayoría de los pacientes se pueden manejar con tratamiento médico, pero en los casos graves, se requiere de una reducción en el calibre del TIPS.

Obstrucción de la Prótesis

Puede ser precoz y está generalmente ligada a un problema técnico. Puede tratarse de un flujo turbulento en las extremidades de la prótesis, o de un flujo insuficiente dentro de la prótesis en razón de las colaterales portales que están activas.

Puede ser tardía y generalmente está ligada a una hiperplasia de la íntima del neo-endotelio. Marcada por una estenosis que aumenta progresivamente hasta ocluir completamente la luz. Ocurre en el 60% de los TIPS en un año. Confirmada por angiografía. Se corrige colocando otra prótesis de manera coaxial a la primera.

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4 comentarios
  1. miguel angel Enlace permanente

    tiene indicacion el los higados pequeños remanentes luego de una hepatectomia en dos tiempos por metastasis que desarrollan hipertension portal, o es conveniente otra conducta como la embolizacion de la arteria espenica.

  2. considero que esto es reservado a casos extremadamente seleccionados , en cali colombia no se usa pues la mortalidad global es la misma que con el beta bloqueador y consideramos que la tasa de estenosis del stent es muy alta.

  3. Gracias por la informacion pero pa la procima mas dibujos mens letra.

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