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Anastomosis Porto-Cavas

septiembre 17, 2007

La anastomosis porto-cava consiste en una derivación total o parcial del flujo portal en la vena cava. Es el tratamiento de referencia para las hemorragias secundarias a ruptura de várices esofágicas. Se trata de una anastomosis termino-lateral directa entre el tronco portal seccionado y la vena cava infrahepática.

 

En la década de los ochenta, cuatro estudios randamizados, cuando no había suficiente tecnología, no evidenciaron un beneficio en términos de sobrevida del grupo tratado quirúrgicamente, comparado al grupo tratado en forma sistremática. La encefalopatía hepática producida en el 10 a 20% de los casos, y de difícil tratamiento, hizo que el manejo fuera complicado.

 

La importancia de mantener un flujo sanguíneo portal en el hígado y una limitación del paso de la circulación sanguínea esplácnica a la circulación general son los factores de riesgo identificados en la encefalopatía porto-cava. Por esta razón, en 1967, Henri Bismuth y J. Hepp hicieron el primer reporte que “se puede estimar que la anastomosis porto-cava ideal será aquella que mantenga una suficiente presión portal que evite las hemorragias digestivas altas y que permitan dejar una presión portal ligeramente superior a la normal para conservar el aporte sanguíneo portal al hígado“. Esta fue la razón por la cual se iniciaron los shunts parciales, como las anastomosis porto-cava latero-lateral.

 

Las anastomosis selectivas como la espleno-renal distal de Warren pierden rápidamente su selectividad debido a la aparición de una circulación colateral espleno-portal por la pared gástrica (várices gástricas).

 

La realización de una anastomosis porto-cava parcial es actualmente posible por la interposición de una prótesis de Gore-Tex® entre la vena porta y la vena cava. El neo-endotelio es lo suficientement poco importante como para permitir que se pueda realizar una anastomosis pequeña (8 a 10 mm), sin riesgo de una traombosis. La superioridad de esta anastomosis sobre las totales ha sido demostrada en múltiples estudios randomizados.

 

Anastomosis Porto-Cava Calibrada

 

La disección se inicia siempre por la vena cava infrahepática, la cual se diseca completamente desde el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, sin liberar el ángulo cólico derecho, ni el marco duodeno-pancreático.

 

El peritones delante de la vena cava es generalmente espeso, hipervascular, sobretodo en los casos de ascitis o ascitis sobreinfectada. Se incide el peritoneo, hasta llegar a la pared venosa. y liberar 1 a 2 cm del borde derecho de la misma. Aquí se debe realizar una rueba de clampage con una pinza de Satinsky.

 

Se procede a disecar la vena porta, siempre buscando la arteria hepática derecha, la cual debe siempre protegerse. Se libera la cara anterior de la vena porta y a ese nivel se liga la vena pancreático-duodenal superior. Se libera igualmente la cara inferior y se diseca el borde proximal unos 2 cm. Se realiza una prueba de clampaje.

 

Confección de la Anastomosis

 

El calibre puede ser de 8 a 12 mm. El diámetro depende del gradiente de presión portocava que debe medirse por punción directa. Entre mayor sea el gradiente, mayor debe ser el diámetro. Normalmente se utiliza el de 8 mm. Un shunt de 12 mm es prácticamente un shunt total.

 

Se coloca un clamp de Satinsky lateralmente sobre la vena cava. Se abre unos 8 a 10 mm. Se coloca una prótesis de Gore-Tex® usando un hilo de Prolene 6/0, iniciando en el borde superior derecho de la vena cava. Una vez terminada la sutura continua, se llena la prótesis con suero heparinado. Se clampa la prótesis, dejando libre la vena cava.

 

Se coloca una pinza de Satinsky en la vena porta y se hace una incisión de 8 mm, se termina la anastomosis con Prolene® 6/0, iniciando desde el ángulo superior. Previo al sujete final, se debe volver a llenar la prótesis con suero heparinado. La caída del gradiente de presión debe ser del 50%.

 

No se deben cerrar las incisiones peritoneales, y no se debe dejar ningún tipo de drenaje infra-hepático.

 

Otras Anastomosis Porto-Cavas

 

Anastomosis Porto-Cava termino-lateral

 

Esta anastomosis fue durante mucho tiempo el gold satndard. Actualmente no se realiza, excepto en una circunstancia particular: en caso de carcinoma hepatocelular asociado. De hecho, la trombosis portal tumoral, frecuentemente asociada, es aspirada por el flujo hepatopeta producido por la obstrucción de las ramas portas obstruídas, y obstruye la prótesis rápidamente, por lo cual se recomienda cerrar el muñón portal y realizar una anastomosis termino-lateral.

 

Se debe liberar toda la vena porta, siendo la disección inferior, bastante difícil por la presencia de nódulos linfáticos. Debe escogerse bien la zona donde se va a realizar la anastomosis de manera que no se produzcan acodamientos de la vena porta. Debe resecarse el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, si el borde inferior de este lóbulo es muy inferior, para evitar esta complicación.

 

Anastomosis Porto-Cava latero-lateral

 

Tiene como objetivo teórico preservar un flujo portal, y descomprimir el sinusoide, y desaparecer así, el origen sub-capsular de la ascitis. Actualmente no está indicada. La única indicación que queda actualmente es el Síndrome de Budd-Chiari agudo o crónico, donde el lóbulo de Spiegel no es demasiado grande, y puede permitir la realización de la anastomosis.

 

Puede ser una anastomosis directa, después de una buena movilización de la vena cava y porta. Lo más frecuente es colocar un injerto de vena yugula autóloga (más recomendable que una prótesis).

 

Particularidades

 

A Nivel de la Vena Porta

 

Una trombosis portal es frecuente en el paciente cirrótico (10%). Esta trombosis portal es generalmente diagnosticada por ecografía. Si es completa, es una contra-indicación para la realización de la anastomosis porto-cava, y debe realizarse otra derivación.

 

Si es una trombosis parcial, ya sea reciente o crónica, no es una contra-indicación. Y se puede realizar una anastomosis sobre el área de menor obstrucción. En caso de trombosis reciente, la vena porta debe disecarse en toda su longitud, algo que puede ser difícil por la inlamación del tejido periportal. La vena porta es clampada y abierta; se extraen los trombos, hasta que exista un adecuado flujo portal.

 

En caso de trombosis crónica parcial, puede existir un engrosamiento de la pared venosa que puede ser importante (>1 cm de espesor). Cuando se realice la anastomosis se debe tomar en cuenta toda la pared venosa, lo cual puede ser difícil por la rigidez de la vena.

 

A Nivel del Pedículo Hepático

 

La principla dificultad es la existencia de una arteria hepeatica derecha. No debe ser ligada, aunque sea de pequeño calibre, porque la asociación de una derivación portal y una interrupción arterial puede llevar a una necrosis del tejido hepático devascularizado.

 

Dificultades con Respecto al Volumen del Hígado

 

La atrofia derecha hace difícil la movilización del hígado hacia arriba para descubrir el pedículo hepático hacia la derecha, y la atrofia izquierda tira el pedículo izquierdo hacia la izquierda, frecuentemente delante de la columna vertebral.

 

Una hipertrofia del lóbulo de Spiegel y de su proceso papilar, frecuente en las cirrosis, puede dificultar considerablemente la realización de una anastomosis. En los casos que lo amerite, debe resecarse este proceso, para que la anastomosis sea más sencilla.

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From → Técnica

6 comentarios
  1. Camilo Trujillo permalink

    Me parecio un buen articulo, muy instructivo y bien elaborado. Me gustaria conocer más a fondo la técnica quirúrgica, en donde puedo hallar más sobre ésta?

  2. Eduardo permalink

    Camilo,

    Gracias por tu comentario. Mi recomendación sería el libro de Blumgart y el del equipo del Hospital Paul Brousse.

  3. myriam padilla permalink

    me parece un muy buen articulo asi nos enseña mas de la medicina y nos saca de muchas dudas

  4. Crisitna permalink

    Soy estudiante de medicina, y el artículo está muy bien, pero se echa de menos dibujos o fotografías para que quede más claro el aspecto de las anastomosis.

  5. Noris Cordero permalink

    el articulo me sirve de gran ayuda para aclararme en vista de que posiblemente a mi mama le realicen este tipo de intervencion y queria saber sobre el tema y de verdad muchas gracias por publicar informcion de este tipo no solo para los estudiantes de mediciona sino para el publico en general para estar enterados de todos los riesgos y pasos de dicho tema…

  6. Omar Torres permalink

    Buen Articulo De Esta Manera Profundizamos En Los ConoCimientos

    EXITOS!!!

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