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Anatomía del Hígado y de las Vías Biliares

septiembre 11, 2007

Una cirugía eficaz no puede realizarse sin un conocimiento perfecto de la anatomía quirúrgica. Esta anatomía corresponde, de hecho, a una anatomía funcional, que tiene poca relación con la anatomía clásica morfológica de los atlas de anatomía. Esta basada en el concepto de la división anatómica vascular del hígado propuesto por Claude Couinaud, Thon That Tung y Henri Bismuth, quienes dividieron el órgano en porciones independientes, que pueden ser tratadas separadamente sin comprometer el funcionamiento del resto del hígado.

Anatomía Clásica

Aspecto Exterior

El hígado es un órgano toraco-abdominal, es liso, de consistencia firme, y de coloración rojiza. El parénquima hepático es friable, envuelto en una cápsula fibrosa, la cápsula de Glisson. Su masa es de alrededor del 2% de la masa corporal en el cadáver, pero que puede ser mayor en el sujeto vivo debido a que está lleno de sangre.

Cara Superior

Presenta entre sus 2/3 derechos y 1/3 izquierdos, el ligamento falciforme, que es un repliegue peritoneal sagital, entre el hígado y el diafragma. Esta ligamento separa al hígado en dos lóbulos: el dercho más voluminoso, y el izquierdo más pequeño.

Cara Inferior

Está constituído por tres impresiones.

 

  • Transversal: corresponde al hilio hepático, punto de penetración o emergencia de los elementos del pedículo hepático.
  • Antero-posterior derecho: corresponde al lecho vesicular, o fosa cística.
  • Antero-posterior izquierdo: también llamada fosa ligamentum terentis. Contiene en su parte anterior el ligamento redondo, y el receso de Rex, la rama portal izquierda y posteriormente el ligamento de Arantius. En el feto, el canal venoso de Arantius comunica la vena ombilical por medio de la parte anterior de la rama izquierda de la vena porta con la vena cardinal posterior (futura vena cava inferior). Los canales venosos de Arantius se obstruyen durante los primeros días de vida por trombosis debido a la desaparición de la circulación ombilical, la cual se convierte en el ligamento redondo. El canal de Arantius se convierte en el ligamento de Arantius.

arantius

Medios de Fijación Hepática

 

Vena Cava Inferior

 

El hígado está unido a la VCI por medio de las venas suprahepáticas y ppor las adherencias entre el parénquima hepático sobre el cual la VCI deja una impresión, y los dos tercios anteriores de la VCI. Esta vena es el principla medio de fijación del hígado.

Ligamentos Peritoneales

 

  • Ligamento Falciforme o suspensor: constituído por dos hojas peritoneales provenientes de la reflexión peritoneal visceral hepática.
  • Ligamento Coronario: comprendido por una hoja antero-superior, reflexión peritoneal visceral de la cara superior del hígado sobre el diafragma.
  • Ligamentos triangulares derecho e izquierdo: constituídos por la unión de la hoja antero-superior e inferior del ligamento coronario.

Epiplón Menor

Une el hígado con la curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno. Envuelve los elementos del pedículo hepático. Hacia arriba, estas hojas se prolongan a nivel del ligamento de Arantius, se refleja sobre el peritoneo visceral del hígado, hasta la cara inferior del lóbulo izquierdo y la cara anterior del lóbulo de Spiegel.

Está constituído por tres partes:

  • Parte superior/pars condensa: contiene estructuras vasculares y nerviosas que van hacia el hígado, en especial la arteria hepeatica izquierda (si existe).
  • Parte media/pars flaccida
  • Parte inferior/pars vasculosa: contiene el pedículo hepático

pediculo

Anatomía Funcional

Formalizada por Couinaud en 1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria hepática con su canal biliar correspondiente se dividen mientras caminan juntos dentro del parénquima hepático hasta el lóbulo hepático. Estos tres elementos están enveltos por una emanación fibrosa de la cápsula de Glisson, dándole el nombre de pedículo glissoniano. Estos pedículos pueden ser tratados (resecados) sin comprometer el funcionamiento del resto del parénquima hepático. Presenta el inconveniente de no tomar en cuenta al hígado en posición anatómica.

couinaud

División de los pedículos glissonianos

Dentro del hilio hepático, el pedículo hepeatico se divide en dos pedículos, uno derecho y otro izquierdo que irrigan y drenan las dos partes del hígado independientemente. Entre estas dos partes se situa la cisura portal media en la cual se encuentra la vena hepática media.

La parte inferior del pedículo hepeatico y el lóbulo de Spiegel están aparte, porque ellas reciben irrigación y drenaje de ambos pedículos glissonianos (derecho e izquierdo). El pedículo glissoniano derecho es corto y se divide rápidamente en dos ramas de segundo orden, anterior y posterior, que determinan dos porciones del hígado, es decir el sector anterior y el sector posterior. Estas dos ramas están separadas por la cisura portal derecha por la cual camina la vena hepática derecha. Cada una de estas ramas se divide en un tercer orden, superior e inferior.

El pedículo glissoniano izquierdo es largo, más o menos recubierto por un puente parenquimatoso, y se prolonga por el ligamento redondo. El receso de Rex corresponde a la terminación de a rama izquierda de la vena porta. Se divide en tres ramas: posterior y dos anteriores. La cisura portal izquierda divide al hígado izquierdo en dos sectores, posterior y anterior. Dentro de esta cisura encontramos a la vena hepática izquierda.

Venas Suprahepáticas

Existen tres venas suprahepáticas principale:

 

  • Vena suprahepática izquierda: situada entre los dos sectores, posterior y anterior, del lóbulo izquierdo ue ella drena. El tronco es generalmente corto. El ligamento de Arantius se adhiere a su cara posterior a nivel de su terminación en la vena cava, de la cual permanece separada. El borde superior del parénquima hepático del segmento 1, anterior a la vena cava no está adherido a la cara posterior de la vena suprahepática izquierda. Lo más frecuente es que se una a la vena suprahepática media y formen un tronco común. Este tronco común recibe una vena diafragmática inferior izquierda.
  • Vena suprahepática media: Formada por la unión de dos ramas, una derecha y otra izquierda, en la parte media del hígado, en el plano del hilio. Camino dentro de la cisura principal del hígado que separa al hígado derecho del izquierdo. Existe frecuentemente una gran vena que drena el segmento 8 que se une al borde derecho de la VSM cerca de la terminación del tronco común.
  • Vena suprahepática derecha: Es un gran tronco venoso, algunas veces corto, que se une al borde derecho de la vena cava. Drena los sectores anterior y posterior del hígado derecho. Pueden existir varias venas suprahepáticas derechas, que drenan a la VCI separadamente. La vena superior es corta y formada por la unión de varias venas anteriores y posteriores y se une a la vena cava inferior a la VSM. Es constante. Una vena importante existe en 20% de los casos y drena la parte inferior del hígado derecho.

La VCI por encima del hígado es muy corta, mide de 3 a 5 cm aproximadamente y su presión es similar a la aurícula derecha del corazón:

 

 

  • Durante la diástole cardíaca, sobretodo durante la inspiración, la presión es negativa, y en caso de una lesión de alguna vena podría producri una embolia gaseosa.
  • Durante la sístole, la presión es positiva con riesgo de hemorragia.

El lóbulo caudado tiene venashepáticas independientes de las tres venas suprahepáticas principales y drenan directamente a la VCI, lo cual explica la hipertrofia del lóbulo en los síndromes de Budd-Chiari.

 

Una gran vena existe del lado izquierdo de la vena cava, drenando la parte media del lóbulo de Spiegel. Sobre ambos bordes de la cara anterior de la VCI, las venas suprahepáticas son pequeñas. La cara anterior de la VCI está libre por encima del hígado. esto crea un verdadero camino avascular por delante de la VCI, llamado espacio de Couinaud. La existencia de esta zona permite pasar por delante de la VCI para separar el parénquima de la cara anterior de la vena (liver hanging maneuver) antes de seccionar el hígado durante una hepatectomía derecha.

 

Cisuras

 

Son las fronteras entre los diferentes territorios. Pueden ser suprahepáticas, entre dos territorios suprahepáticos y contienen los pedículos glissonianos. Pueden ser portales, entre dos sectores portales, y contienen las venas suprahepáticas.

 

La cisura portal sagital o mediana contiene la vena suprahepática media. Este plano separa los elementos vasculares y biliares de los dos pedículos glissonianos principlaes derecho e izquierdo. Este plano pasa por en medio del lecho vesicular, el borde izquierdo de la VCI y el borde derecho del hilio hepático.

 

La cisura portal derecha contiene la vena suprahepática derecha. Ella divide al hígado derecho en dos sectores, anterior y posterior. Pasa por una línea paralela al borde lateral del hígado, a lo largo de la inserción del ligamento triangular y el borde derecho del hilio.

 

La cisura portal izquierda contiene la vena suprahepática izquierda y separa al hígado izquierdo en dos sectores, anterior y posterior. El sector anterior está constituído por la parte del lóbulo derecho a la izquierda de la VSM y de la parte anterior y derecha del lóbulo izquierdo.

 

Segmentación Hepática

 

Las divisiones de los pedículos glissonianos y la interposición entre las venas suprahepáticas dividen al hígado en 8 porciones independientes llamadas segmentos:

 

segmento 1: corresponde al lóbulo de Spiegel y a la parte del hígado situada por delante de la VCI.

segmento 2: corresponde al sector posterior izquierdo

segmentos 3 y 4: corresponden al sector anterior izquierdo.

segmentos 5 y 8: corresponden a la parte inferior del sector anterior derecho (segm. 5) y a la parte superior del sector anterior (segm. 8).

segmentos 6 y 7: corresponden a la parte inferior del sector posterior del hígado derecho (segm. 6) y a la parte superior del mismo sector (segm. 7).

 

El hígado izquierdo está formado por los segmentos 2, 3 y 4 y el hígado derecho por los segmentos 5, 6, 7 y 8. Los límites del segmento 1 son imprecisos porque no posee un pedículo único y obtiene su irrigacion de los pedículos glissonianos derechos e izquierdos. Drena directamente en la VCI por múltiples venas hepeaticas sin un canal biliar propio pero con múltiples canales cortos que drenan directamente en los conductos derecho e izquierdos o a nivel de la convergencia biliar, y elo explica el porque este segmento es frecuentemente invadido por los colangiocarcinomas y por ello es razonable su resección en los tumores de Klatskin.

 

Se puede describir una sub-segmentación de cada porción, siguiendo la división de los pedículos glissonianos al interior de los segmentos. Es útil para los pacientes en donde se decide realizar una resección limitada. Están bien descritos el sub-segmento anterior, medio, y posterios del 8. Ademeas,el sub-segmento anterio y posterior del segmento 4.

ped

 

Elementos del Pedículo Hepático

Vena Porta y sus Ramas

La sangre venosa de la porción sub-diafragmática del tubo digestivo, páncreas y bazo llegan al hígado por la vena porta. Es una vena volumnosa de 8 a 10 cm de longitud y un diámetro de 15 a 20 mm.

Origen

Nace de la confluencia de dos troncos venosos: la vena mesentérica superior, de dirección vertical y ascendente, y el tronco espleno-mesentérico, formado por la confluencia de la vena esplénica y la vena mesentérica inferior.

Trayecto

Se dirige oblicuamente hacia arriba, a la derecha y anterior, y cruza oblicuamente la VCI. Penetra al hígado en el borde derecho del epiplón menor donde es el elemento más posterior. A nivel del hilio hepático, se divide en dos ramas que penetran el parénquima hepático. La rama derecha es corta y su dirección sigue el trayecto del tronco principal. La rama izquierda es más larga, y sigue un ángulo prácticamente derecho en el hilio antes de penetrar en el hígado para terminar en el receso de Rex.

Colaterales

Durante su trayecto, la vena porta recibe colaterales de la vena gástrica izquierda y la vena pilórica y sobre su borde derecho, de la vena pancreático-duodenal superior derecha.

Variaciones

En la rama izquierda son frecuentes las variaciones y conciernen sobretodo al número de pedículos segmentarios. De lado derecho son más importantes, de las cuales está la ausencia del pedículo derecho en el 20% de los casos. En algunas ocasiones la rama derecha no existe y se trata de una verdadera trifurcación. El pedículo posterior derecho puede ser inexistente en un 30% de los casos.

Anatomía Real

La segmentación portal es totalmente independiente de la anatomía morfológica. Si uno pasa por las cisuras portas, se respetan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares. El riesgo es de lesionar una vena suprahepática. Las variaciones anatómicas son numerosas, por lo cual se debe ser precavido.

El progreso de la cirugía hepeatica se ha debido también al uso de la ecografía transoperatoria para que el cirujano pueda distinguir los diferentes vasos dentro del hígado, seguir sus divisiones y localizar más precisamente las cisuras portas y su proyección a nivel de la superficie hepática.

Anatomía Quirúrgica

Hepatectomías Típicas y Atípicas

Las hepatectomías se dividen en 3 grandes grupos:

  1. típicas: corresponde a la resección limitada por una cisura anatómica. Se habla entonces de hepatectomía derecha o izquierda, sectoriectomía o segmentectomía.
  2. atípicas: corresponde a la resección de una parte anatómica del hígado en donde el plan de sección no pasa por una cisura anatómica.
  3. tumorectomías o metastasectomías: corresponde a la exéresis del tumor sin requerir gran cantidad de parénquima hepático. No son hepatectomías propiamente dichas, ya que ese término corresponde a aquellas resecciones que requieren un control vascular inicial.

Denominación Anatómica de las Hepatectomías

Las hepatectomías anatómicas son nombradas en función de los segmentos hepáticos contiguos que son resecados. Se conocen entonces,

 

  • Hepatectomías mayores: aquellas resecciones de meas de 3 segmentos anatómicos (hepatectomía derecha, izquierda, trisegmentectomía 8,5 y 4 ó 5, 4 y 1).
  • Hepatectomía extendida: Se resecan más segmentos que la mayor (hep. derecha extendida al 4 o al 1; hep. izquierda extendida al segmento 1)
  • Hepatectomía superextendida: Se trata de una hepatectomía derecha extendida a los segmentos 4 y 1, o una hepatectomía izquierda extendida a los segmentos 8, 5 y 1, ó 8 y 5)
  • Bisegmentectomías: lobectomía izquierda (3 y 4), 6-7, 4-5, 5-8, etc.
  • Segmentectomía: resección de un segmento
  • Sub-segmentectomía: resección 4a, 4b, 8a, 8b ó 8c.

 

 

 

 

 

 

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From → Anatomía

20 comentarios
  1. nuria permalink

    me gustaria saber que es lesion hipoatenuada hepatico segmento 3

  2. nuria permalink

    estoy muy preocupada por mi madre

  3. me gustaria saber la imagen y todo sobre el tejido hepatico

  4. TERESA permalink

    desearia saber toda la anatomia de la estructura interna del higado por favavor

  5. wilmer permalink

    Muy interesante, les agradezco la forma de presentacion

  6. cesar permalink

    me gustaria saber, si al hacer una hepatectomia del lobulo derecho, si el paciente se va a recuperar completamente, y si no, en que porcentaje, se recuperara……. muchas gracias

  7. Ana permalink

    Quisiera saber si tiene alguna solucion un tumor en la union de los dos canales por donde pasa la bilis? Que me recomiendan hacer primero con mi mama? Gracias!

  8. ME DETECTARON METASTASIS AL HIGADO Y ME APLICAN QUIMIOTERAPIA, ME HICIERON UN ESTUDIO PET/CT Y ME DETECTAN LESION METABOLICAMENTE ACTIVA LOCALIZADA EN EL SEGMENTO II DEL HIGADO, POR FAVOR CUAL SERIA EL MEJOR CAMINO, QUE ME RECOMIENDAN.
    LA LESION MIDE 6.7X3.4X5.5cm(TRANSVERSO, A-P. LONGITUDINAL).
    GRACIAS POR SU ATENCION

  9. Danny permalink

    Muy productuvo el contenido, me ayudo muchisimo con el trabajo que tenia que hacer para la universidad…. gracias.

  10. moy permalink

    me hubiese gustado que las imagenes tengan nombres pues los que setamos iniciando la carrera nos es un poco dificil encontrar las arterias que necesitamos bye

  11. higado permalink

    me interesa saber como se llama la ultima linea en la division segmentaria del higado

  12. me han hecho un analisis general y dicen que tengo una encima de higado,que es nada importante,pero tengo cita cin el dctor,quisieran me direan algun comentario sobre esto.gracias

  13. me gustaria me informaran acreca de esto.gracias.

  14. claudia permalink

    me detectaron metástasis distal producto de cáncer colon-rectal, la misma está situada en la octava porción … y con relación a esto me hubiese gustado una imágen 3D donde se notaran las diferentes porciones.
    Por lo demás es muy completa la información.

  15. braulia mendez permalink

    me gustaria saber mas sobre la encimas del higado

  16. MICA permalink

    El pano tiene que ver com el higado?. Porque tango pano en las mejillas y mi age es 24. Tendre algun problema hepatico

  17. quiero saber cuales son las bolitas que se inflaman dentro del higado y en que lugar estan.gracias a ud.

  18. quiero saber cuales son las bolitas que se inflaman dentro del higado y en que lugar estan.gracias a ud.

  19. sofia permalink

    quisiera saber exactamente como se divide el higado despues de hd e hisq

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