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Resección Quirúrgica de Colangiocarcinomas Hiliares

septiembre 10, 2007

El colangiocarcinoma hiliar corresponde a un adenocarcinoma primario de la confluencia biliar superior. La localización anatómica de estos tumores hacen que su resección sea difícil en razón de la extensión proximal rápida hacia las vías biliares intrahepáticas, la arteria hepática propia, vena porta y sus ramas.

La ictericia mecánica que sobreviene es generalmente intensa, y asociada a una mayor riesgo operatorio cuando se requiere de una hepatectomía mayor. Esta patología tiene una alta morbi-mortalidad. La invasión arterial o portal no es en la actualidad una contraindicación absoluta a la resección.

Anatomía Quirúrgica

Debe notarse de la anatomía que el conducto hepático derecho tiene un curso sumamente vertical y de corta longitud. Debido a que el colangiocarcinoma se desarrolla preferencialmente del lado derecho, el conducto derecho, las ramas arteriales y portales pueden ser rápidamente invadidas, lo cual hace la exéresis indispensable.

El canal hepático izquierdo tiene una dirección oblicua y de mucho mayor longitud. Esto permite un abordaje quirúrgico más directo de la convergencia biliar secundaria izquierda a nivel del receso de Rex. De la misma manera las extremidades distales de los elementos vasculares izquierdos pueden ser abordados directamente en el receso de Rex. Esta intervención fue descrita por Neuhaus en Annals of Surgery en 1999. Esta intervención permite una resección oncológica en bloque a distancia del colangiocarcinoma. Debe tomarse en cuenta antes de realizar el procedimientos, las posibles anomalías arteriales tanto derechas como izquierdad.

Imagenología

En un paciente ictérico, el diagnóstico de colangiocarcinoma se realiza por medios no invasivos como la ecografía o la tomodensitometría. Estos métodos van a confirmar el origen mecánico de la ictericia por la presencia de dilataciones de las vías biliares intrahepáticas sin dilatación de la vía biliar principal y la evidencia de una masa tumoral hiliar.

Es raro que una confirmación histológica preoperatoria sea disponible. Se puede encontrar lesiones benignas en 5 a 15% de los casos, pero la meta de la imagenología es determinar de manera precisa a extensión tumoral macroscópica a nivel de las vías biliares intrahepática, de la VBP, parénquima hepático, elementos arteriales y portales, y/o nódulos linfáticos. Ademeas pueden permitir observar la presencia de metástasis hepáticas y/o peritoneales, y muy importante la existencia de una atrofia hepática derecha o izquierda.

La extensión canalicular biliar se basa en la clasificación de Bismuth descrita en Surgery, Gynecology and Obstetrics en 1975.

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En estos caso se debe resecar el segmento 1 siempre. Cuando la convergencia biliar secundaria está invadida, se debe asociar una resección hepática mayor. Cuando ambas convergencias biliares secundarias se encunetran invadidas, es una indicación de un ahepatectomía total con transplantación hepática en ausencia de alguna contraindicación carcinológica.

La clasificación de Maradiaga detalla con más precisión la extensión biliar tumoral en las convergencias biliares secundarias.

La resonancia magnética es el estudio de referencia para la determinación de la extensión tumoral macroscópica, a la vez que el plano biliar (colangio-RMN). Ha reemplazado a la clangiografía percutánea transhepática, la cual es meas invasiva. Evita el riesgo infeccioso de la CPRE.

La laparoscopía diagnóstica permite observar la presencia de pequeñas metástasis peritoneales o en la superficie del hígado. La arteriografía celio-mesentérica permite diagnosticar la invasión arterial.

La volumetría hepática permite confirmar, en los casos de hepatectomía mayor, el volumen de hígado restante, y si es suficiente para la sobrevida del paciente.

Criterios de No-resecabilidad

 

  • Extensión loco regional:
  1. Extensión biliar bilateral hasta las convergencias biliares secundarias derecha e izquierda
  2. Trombosis, cavernoma del tronco portal pedicular
  3. Atrofia hepática con extensión biliar hasta la convergencia biliar secundaria contralateral.
  • Difusión metastásica:
  1. Metástasis ganglionar local
  2. Metástasis hepáticas o peritoneales

Intervención Quirúrgica

Instalación del paciente

Se debe colocar al paciente en leve decúbito lateral izquierdo, preparando la región cervical izquierda en caso de que sea necesario tomar un injerto venoso. Además deben prepararse ambas regiones inguinales por la posibilidad de tomar un injerto de vena safena.

Un cateter arterial para el monitoreo de la presión arterial, igual que un cateter venoso central. Se utiliza una laparotomía sub-costal derecho extendida hacia la izquierda y eventualmente hacia el epigastrio.

El ligamento redondo es seccionado y el ligamento falciforme es seccionado hasta la convergencia cavo-suprahepático. El marco duodeno-pancreático se libera por medio de una maniobra de Kocher.

Se realiza una exploración de toda la cavidad abdominal, en busca de metástasis peritoneales y/o hepáticas por palpación manual y una ecografía transoperatoria. Valorar la presencia de metástasis ganglionares regionales, celiacas, retroperitoneales, o paraaórticas invadidas or medio de exámenes histológicos extemporáneos que puedan ser una contraindicación para la resección.

Principios generales de la resección de colangiocarcinomas

Objetivo

El objetivo del tratamiento quirúrgico es realizar una resección radical, tanto macro como microscópico. Debe ser manejado en centros hepato-biliares especializados. Esto debido a que gran número de los casos reportados como R0 en el plano macroscópico, al final resultan ser R1 en el exámen histológico definitivo.

En los casos de lesión neoplásica y/o displásica severa sobre el márgen de resección biliar proximal, debe realizarse una hepatectomía homolateral. En el palno distal, si continua siendo positiva después de varias secciones del canal biliar, se debe realizar una pancreato-duodenectomía. Los autores japoneses han demostrado la existencia casi constante de invasión de los conductos biliares del segmento 1 dentro de los colangiocarcinomas de tipo II y III de BIsmuth, y por lo tanto debe realizarse sistemáticamente a resección de segmento I.

Descenso de la placa hiliar

No es utilizado de rutina dentro de este procedimiento excepto en los casos de colangiocarcinoma tipo I según Bismuth-Corlette. Si el estudio histológico extemporáneo demuestra la presencia de displasia severa sobre el muñón biliar proximal en los tumores tipo I, el descenso de la placa hiliar va a permitir poder preparar la extensión de la exéresis de la convergencia biliar secundaria y la disección de los canales hepáticos izquierdos y derecho.

Disección ganglionar

Una vez que la fase de exploración ha terminado, debe realizarse una disección ganglionar extensiva, iniciando desde la región celiaca hasta la arteria hepeatica común y luego la arteria hepeatica propia anivel pedicular. Todas las escrituras vasculo-biliares son esqueletizadas.

Los ganglios de la región retro duodeno-pancreáticos son igualmente disecados y resecados, y el Centro Hepato Biliar del Hospital Paul Brousse realiza una disección inter cavo-aórtica. Estos ganglio son examinados extemporáneamente.

Resección de la Vía Biliar Principal

El colédoco es seccionado a nivel del borde superior del páncreas. Esto va a permitir facilitar la disección ulterior y obtener un exámen histológico del meargen de sección biliar distal. La sutura del conducto biliar debe de reforzarse con un clip de titanio para servir de localización en caso de una eventual radioterapia.

En caso de que el márgen distal se encuentre invadido, se deben realizar uno o más cortes sucesivos disecando el colédoco intrapancreático. Si la invasión microscópica persiste se realizará una duodeno-pancreatectomía cefálica, lo cual va a aumentar la morbilidad del procedimiento, pero mantener la radicalidad del mismo.

Las diferentes estructuras vasculares, vena porta, arteria hepática propia y sus ramas son progresivamente esqueletizadas y se prosigue a la disección ganglionar, en especial los ganglios retro-coledocianos y pancreaticoduodenales posteriores y superiores. Los elementos vasculares izquierdos son esqueletizados hasta el receso de Rex. Es en esta etapa cuando se puede reconocer la invasión de la vena porta o la arteria hepática.

Resección Quirúrgica de un Colangiocarcinoma Tipo I Según Bismuth

Este tipo de tumor requiere una resección completa de la VBP y de la vesícula biliar. Es importante tomar una muestra de bilis para estudio bacteriológico. Una vez que se obtenga el resultado histológico extemporáneo negativo del márgen de sección proximal, se inicia la fase de reconstrucción.

En caso de invasión miscroscópica la resección debe extenderse a los conductos biliares secundarios y hepáticos, por medio del decenso de la placa hiliar. Se deben resecar los conductos del segmento 1 a su entrada en la confluencia biliar secundaria. Según su tamaño, serán ligados o incluídos dentro de la anastomosis bilio-digestiva.

La pieza operatoria es abierta en sala de operaciones para identificar adecuadamente los canales para el estudio extemporáneo.

Resección Quirúrgica de un Colangiocarcinoma Tipo II Según Bismuth

Esta resección requiere de una exéresis en bloque de la VBP, confluencia biliar secundaria y del segmento hepático 1 y eventualmente del segmento 4, por razones oncológicas de invasíon local y exposición anatómica.

Resección del Segmento 1

Inicia con la liberación del lóbulo caudado de la caralateral izquierda y luego anterior de la vena cava inferior. Las venas que unen al lóbulo caudado con la VCI son progresivamente controladas por ligaduras o clips. En algunas ocasiones debe asociarse a una liberación completa del hígado derecho, permitiendo la liberación de la cara anterior del segmento 1 de la VCI. Posteriormente se libera la cara posterior del segmento de sus fijaciones con la vena cava inferior.

Resección en Bloque del Segmento 4b y de la Confluencia Biliar Secundaria

La segmentectomía 4b inicia por la incisión del parénquima hepático del lado derecho del ligamento suspensor del hígado. La transección parenquimatosa se hace hacia la parte inferior y hacia atrás hasta la base del receso de Rex y se junta con la liberación del lóbulo caudado.

La confluencia biliar secundaria es secionada con tijeras y expuesta con hilos. Por la derecha, la transección inicia a nivel del lecho vesicular en el plano de la cisura principal, manteniéndose a la izquierda de la vena supra-hepática media, y la transección sigue una dirección hacia abajo, hacia la convergencia biliar secundaria derecha.

El colangiocarcinoma es resecado en bloque con las confluencias biliares secundarias derecha e izquierda y la reconstrucción se realiza sobre drenos transanastomóticos de Silastic.

Resección Quirúrgica de un Colangiocarcinoma tipo III-B (Izquierdo) Según Bismuth

Es necesario una hepatectomía izquierda extendida al segmento 1 y frecuentemente al sector antero-medial derecho, para abordar separadamente los conductos biliares sectoriales derechos más allá de la convergencia biliar secundaria.

El tiempo crucial de la disección pedicular es el abordaje y el control por el borde derecho del hilio hepático, y su cara postero-lateral, de los elementos vasculares derechos, que deben estar indemnes de invasión tumoral. En caso de invasión tumoral, pero de haber la posibilidad de márgenes vasculares libres de tumor, se procederá a realizar una reconstrucción vascular.

La línea de transección parenquimatosa hepática derecha debe permanecer a la derecha de la vena hepática media, dentro del sector antero-medial derecho, en una orientación oblicua hasta el borde derecho del hilio hepático.

Al concluír la hepatectomía, los conductos biliares del canal antero-medial y postero-lateral derecho seccionados, son reconstruídos . En caso de invasión tumoral persistente, lo cual constituiría un tumor tipo IV, se hace difícil un nuevo corte biliar, por lo cual la anastomosis bilio-digestiva será realizada sobre un drenaje percutáneo transhepático derecho, introducido por vía endobiliar y exteriorizado retrógradamente, para permitir la radioterapia local posterior a la resección paliativa.

Resección Quirúrgica de un Colangiocarcinoma Tipo III-A (Derecho) Según BIsmuth

Es necesaria la hepatectomía derecha extendida a los segmentos 1 y 4. El tiempo importante de disección pedicular es el abordaje y control de los elementos vasculares izquierdos.

Se debe igualmente, buscar y preservar alguna arteria hepeatica izquierda que se encuentre en el epiplón menor. El equipo de Neuhaus desarrolló el concepto de un abordaje directo de los elementos vasculo-biliares en el Receso de Rex, lo que permite un abordaje directo de la convergencia biliar secundaria izquierda.

Neuhaus propone realizar inicialmente un reemplazo vasculo-portal. En el hospital Paul Brousse de Francia, por ejemplo, no utilizan esta técnica inicialmente sólo si los estudios de imágenes revelan que hay invasión vascular.

Reemplazo y Reconstrucción Vascular

El reemplazo vascular puede llevarse a cabo sobre la rama arterial y/o portal homolateral o sobre ambas. La indicación de este gesto se basa en la posibilidad de obtener una resección radical R0.

La coexistencia de una ictericia intensa por obstrucción de un conducto biliar mayor, hace que el hígado sea más sensible a la isquemia caliente, que debe ser lo más corta posible. En los casos de invasión vascular previamente diagnosticados, al paciente se le coloca un drenaje biliar preoperatoriamente.

En caso de pérdida de tejido vascular importante luego de la resección, se puede interponer un segmento arterial o portal autólogo. Para el reemplazo arteria se utiliza un injerto arterial autólogo (arteria hepeatica izquierda o derecha homolateral) o un injerto venoso pedio o safeno. Para reemplazar el tronco portal se utiliza la vena yugular interna izquierda.

 

 

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2 comentarios
  1. mariela permalink

    buenas noches, mi nombrees mariela, soy de rio cuarto (cba), el diagnostico de mi mami despues de haberle echo una operacion de vecicula y sacarle un trozo de higado por carcinoma, despues de un año comienza a orinar oscuro y ponerse amarilla, le hicieron una colangio resonancia y la conclucion dice: IMPORTANTE DILATACION DE VIA BILIAR INTRA-HEPÁTICA. PUNTO DE PARTIDA DEL PLANO HILIAR. DONDE SE OBSERVAN UNA IMAGEN SOLIDA QUE EVOCA RECIDIVA DE SU PATOLOGIA DE BASE(CA DE VESICULA), IMAGENES QUISTICAS AISLADAS EN GLANDULAS HEPATICA.

  2. sandra permalink

    hola mariela mi nombre es sandra soy de tarija-bolivia no sabes los momentos que estoy pasando a mi madre le diagnosticaron colagiocarcinoma y la operaron tengo esperanzas de que se recupere pero nose las respuestas que me daran solo le pido a dios me de fuerzas para soportar lo que venga pero si exoste doctores buenos que nos esperanzas creo que para todo hay solucion mensos para la muerte ojala hayas encontrado un buen medico como yo y que todo te salga bien.

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