Skip to content

Derivación Bilio-digestiva Quirúrgica

septiembre 6, 2007

La ictericia secundaria a una compresión tumoral o de una estenosis (benigna o maligna) de la vía biliar principal, es el síntoma principal que justifica la indicación para una anastomosis bilio-digestiva (ABD).

Los diferentes tipos de derivación incluyen una colecisto-duodenostomía, colecisto-yeyunostomía, hepático o colédoco-yeyunostomía, o finalmente una hepático o colédoco-duodenostomía.

Generalidades

Las indicaciones de ABD incluyen todas aquellas patologías que produzcan un obstáculo de la VBP. Puede constituír el segundo tiempo de reconstrucción luego de la ablación de la patología biliar subyacente, o una intervención paliativa para el tratamiento de los síntomas de una patología que no puede ser objeto de exéresis.

Los tumores de la cabeza del páncreas o de las vías biliares son la causa más frecuente. El tratamiento paliativo tiene la meta de preservar parte de la calidad de vida del paciente.

Cuatro estudios randomizados importantes compararon el tratamiento endoscópico y el tratamiento quirúrgico paliativo. Ninguno de los estudios utilizó endoprótesis metálicas, pero concluyeron que ambos métodos permiten obtener tasas no significativamente diferentes de éxito inicial para el drenaje de la colestasis, pero con tasas de complicación inmediata, mortalidad y duración en la estadía hospitalaria que están en favor de la vía quirúrgica.

Las fallas del tratamiento endoscópico se encuentran en las altas tasas de readmisión y reintervención por recidiva secundaria de la ictericia por obstrucción de la prótesis. La derivación quirúrgica es la indicación ideal, preferible a las demás maniobras no-quirúrgicas para la desobstrucción prolongada y traumática.

Indicaciones de Diferentes Tipos de ABD

ABD utilizando la vesícula biliar: Colecisto-duodenostomía (CCD) y colecisto-yeyunostomía (CCY)

La condición sine qua none para utilizar esta técnica es la existencia de una canal cístico permeable, que permita un drenaje colecisto-coledociano y duodenal satisfactorio. Corresponden a la tercera parte de todas las ABD quirúrgicas en la experiencia americana, pero tan sólo 12% según la Asociación Francesa de Cirugía.

Requiere sistemáticamente de la realización de una colangiografía transoperatoria por punción vesicular. La existencia de una colecistitis no permite e uso de esta técnica. Estadísticamente, esta intervención no puede ser realizable en uno de cada cuatro pacientes, según los reportes de Watanapa, Potts y Baumel.

El riesgo de este tipo de anastomosis es la obstrucción secundaria del canal cístico por el tumor. Las tasa de mortalidad y morbilidad rondan 25 y 17% respectivamente. La tasa de obstrucción secundaria es de 4 a 20% aproximadamente.

ABD utilizando la vía biliar principal: colédoco-duodenostomía (CDD) y colédoco-yeyunostomía (CDY)

Las ABD utilizando el duodeno son tecnicamente fáciles a realizar. Se respeta el drenaje anatómico, pero favorece el reflujo duodeno-biliar, el cual no tiene mayor importancia en los casos de ausencia de estasis gástrica, y cuando la anastomosis es lo suficientemente grande.

En caso de tumor duodenal, ampular y/o pancreático, el riesgo real de invasión tumoral rápida de la CDD debe contraindicar este tipo de ABD. Esta anastomosis se realiza en el 58% de los casos en Francia.

Las CDY son consideradas como cirugías más prolongadas y más hemorrágicas que la CDD. Estas desvían el drenaje biliar a distancia del marco duodeno-pancreático y gástrico y no son ulcerogénicas. El tipo de asa utilizada es preferiblemente un asa en Y de Roux. Un asa en omega es excepcionalmente utilizada.

La construcción de un asa en Y de Roux de al menos 70 cm de longitud es necesaria para evitar el riesgo de reflujo digestivo dentro de las vías biliares. Las tasas de mortalidad y moribilidad rondan el 25 y 15% respectivamente en la literatura, y la tasa de obstrucción secundaria es de 10%.

Comparación de Resultados entre las diferentes ABD

Solamente un estudio randomizado y pocos estudios retrospectivos han comparado las ABD utilizando la vesícula biliar a aquellas utiizando la VBP. La CCY comparada a la CDY y la CDD, tiene una morbilidad y una tasa de recidiva de obstrucción biliar sgnificativamente más elevadas. En vista de los resultados, las ABD utilizando la VBP deben ser recomendadas antes que las que utilizan la vesícula biliar.

Ningún estudio randomizado y escasos retrospectivos comparan la utilización del duodeno y el yeyuno. Un estudio retrospectivo de Baumel mostró que la CDD y la CDY tienen las mismas tasas de éxito y la misma morbi-mortalidad postoperatoria dentro del tratamiento de la ictericia.

Complicaciones Postoperatorias Precoces

Las complicaciones comunes son las tromboembólicas y cardiorespiratorias, pancreatitis agudas, y algunas formas de ictericia. Las complicaciones ligadas al procedimiento quirúrgico son las no-específicas como las evisceraciones o las colecciones purulentas intraabdominales; o las específicas entre las cuales se encuentran:

  • Hemorragias postoperatorias precoces (Del sitio operatorio o hemobilia)
  • Fugas biliares externas intra-peritoneales
  • Pancreatitis aguda postoperatoria debido a la liberación y manipulación del marco duodeno-pancreático.

Complicaciones Postoperatorias Tardías

Las principlaes complicaciones son la colangitis y la ictericia secundaria a una estenosis. La colangitis puede ocurrir por diversas causas como: estasis biliar secundaria a una anastomosis estenosada, formación de cálculos, estasis o migración de alimentos dentro de las vías biliares secundaria a reflujo.

La aparición de una ictericia deberá hacer pensar al equipo quirúrgico en la realización de una nueva reconstrucción de la ABD o de un tratamiento percutáneo radiológico.

 

About these ads

From → Técnica

9 comentarios
  1. HECTOR MEDRANO permalink

    Tienen experiencia en dejar el asa proximal a la anastomosis coledocoyeyunal en la “Y”de Roux sucutanea para que en caso de estenosis se pudiera dilatar? o algun otro procedimiento que nos pudiera ser util.

    Dr. Hector Medrano Samame
    Cirujano General
    Hospital Alberto Sabogal
    Callao Peru

  2. Dr. Pepe Ramirez Casadiego permalink

    buen dia, si hay experiencia al respecto, disminye en gran cantidad el estress quirurgico reiterativo dejar el asa desfuncionalisada de yeyuno bien sea al subcutaneo o abocada directamente, permite la manipulacion endoscópica y le reviision a corto plazo, en la mayoria de los casos (sin que se agreguen complicaciones directas de la anastomosis) el solo seguimiento y la evidencia de bismuth 0 nos premite incluso el facil cierre de esta ostomia, otros procedimientos que hemos utilizados en vias biliares cortas y no muy dilatadas que sigieren alta posibilidad de estenosis es la colocación de protesis o stems fijos que nos ha dado exclentes resultados

  3. Dra Laura Segovia permalink

    Soy cardiologa y ante mi desconocimiento en el caso de la salud de mi madre solicito su orientación.Mi madre fué operada de quiste congénito del colécoco hace 33 años en Argentina se realizó una anastomsis terminoterminal en esa oportunidad.15 años despues volvió a presentar episodios de colangitis y se encontró una estenosis de dicha anastomisis antonces se le realizó una duodenoyeyunostomai en Y de Roux con buen resultado.Durante 18 años se mantuvo asintomática,hasta ahora en que presentó elevacion de fosfatasa alkalina y se costató una estenosis probsble por ecografia.Que estudios me sugieren? y si es una reestenosis de la anastomosis que conducta tomar?cirugia a cielo abierto o endoscópica?Cordiales Saludos desde Paraguay

  4. Dr. Mendoza permalink

    Creo que quieres decir coledoco-yeyunostomia en Y de Roux. Cuando el cirujano piensa a futuro y considera la posibilidad de estenosis de la anastomosis bilio-digestiva, generalmente aboca el limbo de la Y de Roux a la pared o se deja subcutánea con una pequeña marca cutánea, esto facilita la introducción del duodenoscopio al asa a través de una pequeña cirugía, lamentablemente el dejar el asa abocada a la pared no se realiza con frecuencia, y el duodenoscopio no es lo suficientemente largo para alcanzar la anastomosis por una Y de Roux. En el caso que planteas posiblemente la introducción de un colangioscopio asistido por laparoscopia puede ser una opción, sin embargo las adherencias por las cirugías previas pueden no permitirlo lo que deja como opción más probable la cirugía a cielo abierto. Ojalá esto te sea de utilidad y suerte.

  5. Tayle permalink

    Hola tengo una amiga a la que le hicieron una anastomosis biliodigestiva por una malformacion congenita pero no le dejaron el asa de la que habla y ahora tiene una estenosis de la anastomosis,cual es el paso a seguir para resolver este problema? porque tiene la fosfatasa alcalina y la GGt elevada

  6. Ma. del Rayo permalink

    Buenas Noches, espero que pueda darme algun consejo sobre la situacion de mi madre de 54 años. Hace 5 años le realizaron colesistectomia,coledocotomia, y necesitaron seguir un calculo abriendo el duodeno. Un tiempo despues reaparece dolor en hipocondrio derecho haciendose intermitente. Desde hace unos ocho meses presenta ademas coluria. Le es recomendada CPRE que se realiza 17 y 24 de diciembre de 2009 al presentar sangrado en primera ocasion. Actualmente el dolor es agudo, presentando ademas ictericia y fiebre. Estuvo hospitalizada y sale hace unos dias con una concentracion de 2 mg. de bilirrubina. Su diagnstico actual es Colangitis aguda. Entre las recomendaciones estan realizar de nuevo CPRE como primera. Derivacion biliodigestiva, o Stent. Le ruego nos pueda apoyar dandonos su opinion.. Muchas gracias..

  7. m75 permalink

    Tengo a la fecha 4 cirugías, derivadas de un intestino acodado, diagnosticado a los 7 ños de edad, posteriormente, después de un lago padecimiento de aprox. 14 años aparentemente psicológico, se me diagnostica un quiste de coledoco de 8cm de diámetro y malformación de la vía biliar (estreches en una de las bifurcaciones), por lo cual se realizo una derivación biliodigestiva (con mal resultado) teniendo múltiples y constantes colangitis, derivado de esto tuve una intervención de urgencia donde se me dreno un absceso hepático infeccioso, pero las molestias y las constantes colangitis no disminuyeron, extendiéndose a un periodo de 5 años (203/04/2003), es cuando se realiza una remodelacion de la EYA en Y de Roux, por estenosis al 98%, con hallazgo de 7 litos intra hepáticos en ambos lóbulos de entre 4-8 cm de diámetro y arbol biliar obstruido por arenilla, posterior a la cirugía se llevo un seguimiento de 7 años 8 meses, donde se presentaron 5 colangitis por obstrucción litica, despejada con tratamiento fármaco (Ursofalk); últimos estudios de lab. normales, asintomática, con alta y cita abierta a cualquier síntoma asociado.
    Durante los ultimo 2 años e llevado una vida prácticamente normal, sin presentar colangitis ni generar piedras intrahepaticas, sin dieta estricta, ni medicamento; sin embargo, mi inquietud radica, en que se me informo que este tipo de procedimientos quirúrgicos tienen un tiempo de vida de aproximadamente 15 años y realmente quisiera saber ¿Qué pronostico en cuanto la calidad de vida se refiere se tiene después de los 15 años o una nueva intervención?.

  8. YESICA NADIR permalink

    Necesito información urgente, operaron a mi tia de 55 años hace 7 dias con lo que dicen Desviación Biliodigestiva, la cosa es que no vemos mejoria por el contrario cada dia es mas doloroso para ella y drena bastante bilis, el doctor prohibió todo alimento via oral ni liquidos, pero dijo q mañana empezará a comer bastante y rico en proteinas. Por favor necesito saber si realmente ella va a mejorar o debemos evacuarala a Lima, estamos en el hospital de Iquitos. De verdad agradeceria mucho la información que me puedan dar, estoy muy asustada.

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.

A %d blogueros les gusta esto: