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Reparación Biliar Primaria por Traumatismo Operatorio de la Vía Biliar Post Colecistectomía

septiembre 4, 2007

El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica se ha acompañado de una recrudescencia de los traumatismos operatorios de la VBP, en relación a la colecistectomía abierta antes de la década de los noventa. Una revisión francesa realizada en 1980 mostró que la frecuencia de este tipo de lesiones era de 0,15%, a pesar de que los estudios europeos multicéntricos mostraban una incidencia 3 a 4 veces mayor. El diagnóstico transoperatorio de un traumatismo biliar durante una colecistectomía se hace menos frecuentemente durante laparoscopía que durante laparotomía, siendo de 40-50%.

Mecanismos de Trauma Operatorio de la VBP

El mecanismo más frecuente es la confusión entre la vía biliar extrahepática y el canal cístico, que es favorizada por la tracción excesiva del infundíbulo vesicular. Esto ocurre en un 40% de los casos.

La disección de un infundíbulo vesicular adherido al borde derecho del pedículo hepático, ala porción extrahepática del conducto hepático derecho o a la convergencia biliar derecha es un mecanismo clásico de lesión biliar, sobretodo en los casos de colecistitis aguda, subaguda o esclero-atrófica.

Otros mecanismos menos frecuentes son:

 

  1. Desinserción traumática del canal cístico
  2. Oclusión parcial o total por un clip
  3. Accidente durante la hemostasia

Existe un mecanismo específico durante el abordaje laparoscópico, en donde se combina un traumatismo instrumental y térmico responsable de un tercio de las lesiones operatorias de la VBP. Puede corresponder a quemaduras de la VBP, perforación inmediata, necrosis biliar precoz, o estenosis biliares tardías. Durante estas lesiones, la coagulación monopolar es claramente responsable.

 

Es por ello de extrema importancia, la verificación de la calidad de la pared biliar posterior a una colecistectomía, ya que la reparación biliar va a depender de la rapidez del diagnóstico.

 

Diagnóstico Transoperatorio del Traumatismo Biliar

 

El diagnóstico transoperatorio es esencial para una reparación biliar primaria inmediata, evitando así el establecimiento de una fístula biliar externa o un coleperitoneo post-operatorios. El diagnóstico se puede realizar durante las siguientes circunstancias:

  • Durante una disección quirúrgica que pone en evidencia la sección de algún conducto biliar, o la existencia de un numero anormal de canales biliares seccionados o clipados.
  • Por la visualización de bilis dentro del campo operatorio
  • Durante una conversión de laparoscopía a laparotomía por un problema de hemostasia
  • Durante una colangiografía transoperatoria (más frecuentemente)

Clasificación Anatómica y Traumática de las Lesiones Operatorias dela VBP

Una vez hecho el diagnóstico, todo traumatismo operatorio debe ser objeto de análisis, luego de la conversión a laparotomía, estudiando el mecanismo de lesión, el sitio exacto y la gravedad del traumatismo. Aquí tiene mucha importancia la colangiografía operaoria.

Para clasificar estas lesiones, se utiliza la clasificación de Bismuth habitualmente usada para las estenosis biliares postoperatorias. Esta clasificación permite diferenciar lesiones pediculares distales a la convergencia biliar (tipos I,II y III), y las que se producen por encima de la convergencia biliar (tipo IV) o debido a la presencia de una convergencia biliar derecha (tipo V).

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Momento de la Reparación Biliar Primaria

El mejor momento para reparar una lesión de la VBP es durante la intervención inicial. No existe inflamación local, pero el problema principla es el tamaño de las vías biliares, las cuales son frecuentemente finas y no dilatadas. Estas van a requerir de una reparación biliar primaria delicada y difícil, y por un cirujano habituado a las anastomosis microquirúrgicas.

Es recomendado siempre pedir la ayuda de un cirujano experimentado en donde se pueda juzgar de manera correcta la gravedad de la lesión y tomar una decisión adecuada con respecto a la estrategia a adoptar. Esto permite ser meas objetivo.

En caso de sección de un colédoco filiforme sin inflamación local y difícil a suturar en una primera intervención, ha sido descrita la oclusión biliar proximal por medio de un clip o ligadura temporal, pero bien distal en el conducto. Luego esperar unos cuantos días a que ocurra una dilatación biliar retro-obstructiva y luego reintervenir y realizar la rearación biliar primaria.

Puntos claves de una reparación primaria:

 

  • El mejor medio de diagnóstico de un traumatismo biliar es realizar una colangiografía transoperatoria
  • Una vez hecho el diagnóstico, lo recomendable es convertir a laparotomía
  • Analizar exahustivamente el mecanismo de trauma
  • Valorar la gravedad de la lesión
  • Realizar una colangiografía a través de todos los orificios biliares presentes
  • Buscar cualquier canal biliar faltante en el hepatograma
  • Pensar siempre en una lesión arterial asociada
  • No disecar escesivamente la vía biliar para evitar así su desvascularización
  • Preservar al máximo la longitud del muñón biliar
  • Respetar las leyes de una anastomosis termino-terminal
  • Realizar SIEMPRE una anastomosis perfecta con aposición muco-mucosa sobre tejido sano
  • Realizar una prueba sobre la anastomosis para valorar así la sutura
  • Proteger la sutura/anastomosis con undrenaje transanastomótico en los caso de vía biliar fina
  • Pedir la ayuda de un colega experimentado en los casos de reparación biliar inmediata difícil
  • Si uno se encuentra solo como cirujano, se recomienda drenar el campo operatorio y transferir al paciente a un centro adecuado

Técnicas de Reparación Biliar Primaria

Principios Generales

No es sino que después de un análisis lesional completo y de una comprensión perfecta del mecanismo de trauma, que el tipo de reparación biliar será tomado, adaptado al traumatismo encontrado.

La disección quirúrgica debe evitarse al máximo para no desvascularizar la VBP y preservar la longitud máxima del myñón biliar superior. Si el cirujano responsable se encuentra ante una lesión biliar compleja, y no dispone de una experiencia personal o local óptima, es preferible llamar a un colega experimentado en la cirugía biliar, o de drenar el campo operatorio y referir el paciente a otro centro más especializado, en lugar de intentar realizar una reparación biliar aleatoria, con alta moribilidad y mortalidad y de consecuencias médico-legales importantes.

Sutura Biliar de una Lesión Lateral

En caso de una lesión puntiforme de la pared biliar a nivel de la VBP, es posible realizar una sutura primaria, con un hilo de monofibrina de reabsorción lenta y de calibre 5/0 o 6/0. La sutura debe realizarse sobre una pared biliar sana, luego de avivar los bordes y resecar el tejido biliar coagulado.

En caso de una VBP dilatada, es posible realizar una sutura vertical, pero en los casos de vías biliares finas, una sutura transversal de una lesión vertical constituye una plastía de cierre que permite evitar una estenosis postoperatoria ulterior.

En los casos de lesiones mínimas, un drenaje biliar puede ser omitido. La colocación del epiplón localmente y un drenaje son recomendados en los demeas casos.

Colédoco-coledocostomía Término-terminal

La sutura termino-terminal de una sección completa de la VBP es recomendable sólo en los siguientes casos:

 

  • Sección biliar sin pérdida de sustancia importante
  • Sitio lesional en el colédoco
  • Vía biliar distal de calibre comparable
  • Pared biliar bien vascularizada
  • Posibilidad de una anastomosis sin tensión

Para prevenir el problema de uhna anastomosis a tensión, se debe realizar una movilización exahustiva del marco duodeno-pancreático, lo cual permitirá ascender el muñón biliar inferior. Se debe quitar todo el tejido desvitalizado y realizar una sutura mcroquirúrgica con puntos separados con hilo de monofibrina de reabsorción lenta, 5/0 o 6/0, junto con una aproximación muco-mucosa perfecta. Se aconseja de proteger esta reparación por medio de un drenaje de Kehr, introducido a distancia y protegiendo la sutura termino-terminal. Este drenaje puede ser exteriorizado por el canal cístico.

 

Una alternativa para la protección por medio de un drenaje biliar externo, es el uso de una endoprótesis plástica que sirve de drenaje biliar interno y es introducido por le lesión biliar hasta dejarlo transpapilarmente.

 

La duración del drenaje biliar externo o interno es materia de controversia, pero habitualmente se admite mantenerlo por 3 a 6 meses, para evitar la instalación de una estenosis biliar precoz. Una de las ventajas de esta anastomosis es que en caso de falla, un tratamiento endoscópico es posible, pues la continuidad de la VBP es mantenida.

Anastomosis Bilio-Digestiva

 

En caso de una lesión biliar con pérdida importante de tejido bilia, una anstomosis bilio-digestiva por medio de un asa en Y de Roux es mandatoria. La longitud del asa intestinal debe ser como mínimo de 60 a 70 cm, para evitar reflujo de contenido intestinal postoperatorio dentro de las vías biliares.

 

Luego de retirar el tejido desvitalizado del muñón biliar superior, para buscar una mucosa sana, se realiza una anastomosis hepatico-yeyunal minuciosa de manera término-lateral. Generalmente la vía biliar es fina y or lo tanto en ocasiones es necesario realizar una plastía para alargarla. Esto se realiza con una incisión en la pared biliar de manera vertical sobre su cara anterior. Esta anastomosis microquirúrgica es realizada en puntos separados de hilo reabsorbible de monofibrina de calibre 5/0 o 6/0 con aproximación muco-mucosa. Si el calibre del muñón biliar es inferior a 5 mm es recomendable proteger la anasomosis con un drenaje transanastomótico de silastic, exteriorizado a la Volker.

 

En caso de una sección de la convergencia biliar superior, se debe realizar una doble anastomosis bilio-digestiva.

 

Cirugía Diferida

 

Existen situaciones en los que una reparación biliar primari es imposible como por ejemplo:

  • Coagulación excesiva de la VBP de la cual es difícil determinar el nivel superior de extensión de la lesión
  • Vía biliar milimétrica
  • Condiciones locales de inflamación excesiva que no permiten realizar una sutura segura.

Es permitido en estos casos optar por una solución terapéutica que no amerite la reparación biliar primaria, con el fin de obtener una estenosis de la vía biliar y por ello una dilatación biliar intrahepática, lo que haría más propicio una reparación biliar diferida de calidad. Esto, por medio de la colocación de una sutura o un clip, no sin antes haber verificado mediante colangiografía, que el sector biliar drenado por este canal sea limitado. En los casos contrarios, un drenaje biliar externo es realizada mediante la colocación de un drenaje de silastic suturado a la extremidad distal del canal bilioar seccionado.

Luego de exteriorizar el drenaje, se realiza una epiploplastía que cubra el hipocondrio derecho, para aislar la región operatoria del resto de la cavidad peritoneal. Es importante dejar un drenaje externo infra-hepático, que no permanezca en contacto con las estructuras vasculares, a fin de evitar la formación de seudo-aneurismas, o erosión vascular.

En los casos de lesión arterial, con lesión hepática isquémica, no se recomienda la reparación biliar, ya que sólo un transplante hepático resolvería el problema.

Conclusión

Estas lesiones están asociadas a una mortalidad de 5-10% y una morbilidad postoperatoria de 20-50%, y representan entonces una afección peligrosa para el enfermo, con un impacto significativo en la calidad de vida y psicológicamente a largo plazo. Esto sin hablar de la posibilidad de una estenosis de la VBP, que ocurre entre un 20-40%, lo que lleva a un control postoperatorio minucioso.

 

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