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Reparación Secundaria Para la Estenosis Biliar Postoperatoria Iatrogénica

septiembre 3, 2007

Las estenosis biliares postoperatorias son frecuentemente secundarias a traumatismo operatorio de la VBP, principalmente durante una colecistectomía. Rara vez son la complicación de una hepatectomía mayor, una gastrectomía, o una duodeno-pancreatectomía.

El auge de la cirugía laparoscópica en la decada de los 90′s originó una recrudescencia de las lesiones quirúrgicas de la VBP y las estenosis secundarias. Algunos factores de riesgo asociados son: lesiones arteriales, litiasis supraestenóticas o intrahepáticas difusas, fístulas bilio-digestivas, atrofia-hipertrofia hepática, y en los estadíos tardíos la cirrosis biliar secundaria y la hipertensión portal.

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Historia Natural de la Estenosis Biliar

Posterior a la lesión biliar, el proceso de cicatrización conduce en unas semanas (2 a 4 semanas) a una fibrosis canalicular junto a una esclerosis ascendente del nivel de la estenosis en razón a la lesión biliar. Este fenómeno se agrava en caso de las reintervenciones reiterativas.

Una reparación biliar demasiado pronta puede por sí misma producir una estenosis de la anastomosis bilio-digestiva, debido a que la reparación se realiza en condiciones desfavorables (colecistitis aguda inicial, coleperitoneo, fístula biliar externa), sobre un tejido biliar inflamado y en ausencia de dilatación de las vías biliares intrahepáticas.

La aparición de una ictericia asociada a una dilatación de las vías biliares intrahepáticas permite realizar una reparación biliar en condiciones más favorables. Pero una espera muy prolongada expone al paciente al desarrollo de fibrosis hepática y riesgo de cirrosis biliar secundaria.

Puede ocurrir que a pesar de la espera, no ocurra dilatación de las vías biliares intrahepáticas, lo que hace más problemática la reparación. EL seguimiento regular permite en ocasiones observar una atrofia hepática que progresivamente se acompaña de una hipertrofia compensatriz del hígado contralateral, y en ausencia de síntomas biliares puede llevar a una conducta conservadora, hasta la atrofia completa del territorio hepeatico excluído.

En caso de la estenosis biliar crónica no tratada o complicada con episodios de colangitis a repetición, la evolución es el progreso hacia la instalación de una cirrosis biliar secundaria, que puede complicarse con una hipertensión portal. En esta etapa, el tratamiento de preferencia no es la reparación biliar, sino la transplatación hepática.

Anatomía Quirúrgica

La fusión de la cápsula de Glisson con el tejido de sostén alrededor de los elementos bilio-vasculares, constituye, a nivel de la cara inferior del hígado, el sistema de la placa. Este sistema está dividido en la placa vesicular, compuesta por la vesícula biliar; la placa ombilical, con los elementos biliares del hígado izquierdo; y la placa hiliar propiamente dicha, que corresponde a la convergencia biliar.

En 1956, Hepp y Couinaud describieron una técnica para descender la placa hiliar por medio de la cual se puede obtener una buena exposición de la convergencia biliar y del canal bilair izquierdo. La longitud del canal izquierdo extrahepático es aproximadamente de 2 cm, mientras que el canal derecho, el cual tiene una dirección vertical, llega rara vez a 1 cm. Esta técnica permite exponer ambos conductos dentro de su trayecto extrahepático.

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Clasificación Anatómica de las Estenosis Biliares

La clasificación más usada por la mayoría de los cirujanos hepato-biliares es la descrita por Bismuth, quien clasificó las estenosis según su altura sobre el árbol biliar extrahepático.

Podemos separar las estenosis biliares entre aquellas que interrumpen la confluencia biliar superios (tipo IV) y aquellas que no lo hacen (tipo I, II, III). El tipo V de Bismuth concierne a la lesión de la convergencia biliar asociada a una variación anatómica. Tenemos entonces,

  • Tipo I: Estenosis distales ( > 2 cm de la convergencia biliar)
  • Tipo II: Estenosis media (< 2 cm de la convergencia biliar)
  • Tipo III: Estenosis proximales (a nivel de la convergencia biliar)
  • Tipo IV: Estenosis que interrumpe la convergencia biliar en canales separados
  • Tipo V: Estenosis que interrumpe la vía biliar principal y está asociada a una convergencia biliar derecha anómala.

 

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Imágenología

Actualmente, la Resonancia Magnética es el exámen radiológico no invasivo µeas completo para establecer el diagnóstico de la lesión biliar. La colangio-resonancia puede establecer con exactitud la extensión de la estenosis, al igual que la angio-resonancia reemplazó a la angiografía para poner en evidencia la lesión de la arteria hepática.

Drenaje Biliar Preoperatorio

El drenaje biliar externo previo a una reparación biliar no está indicado a menos que sea un caso de colangitis severo resistente a tratamiento antibiótico, a fin de controlar la infección biliar y preparar el paciente para la intervención quirúrgica.

Técnicas de la Reparación Biliar

La reparación quirúrgica es la técnica de preferencia, y por lo tanto se dede realizar mediante un asa en Y de Roux que debe medir como mínimo 70 cm de longitud. La anastomosis bilio-digestiva debe ser muco-mucosa, y además debe tomarse en cuenta la existencia de atrofia de un hemi-hígado, ya que esto modifica la estrategia quirúrgica.

Principios

El objetivo de una reparación biliar de calidad es realizar una anastomosis bilio-digestiva por aposición muco-mucosa entre un asa intestinal bien vascularizada, esto es un asa en Y de Roux, y la mucosa sana de la vía biliar supra-estenótica. El asa intestinal debe medir como mínimo 60 a 70 cm, para evitar al máximo el reflujo de líquido intestinal dentro de las vías biliares.

Una ecografía perioperatoria ayuda en buscar la persistencia de sectores biliares hepáticos dilatados. En caso de interrupción de la confluencia biliar superior, una doble anastomosis es necesaria a menos que exista una corta distancia entre ambos conductos, lo cual permite realizar una reconstrucción de la confluencia biliar superior, protegida siempre por una intubación trans-anastomótica. Este drenaje se exterioriza por contra-incisión lateral y en declive en el flanco derecho.

Ausencia de Interrupción de la Confluencia Biliar Superior

 

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Se inicia por la liberación de las adherencias en la parte inferior del hígado, en dirección de derecha a izquierda. Esta liberación debe realizarse con el fin de evitar una lesión del colon transverso, y sobretodo del duodeno. La liberación completa del duodeno va a permitir una buena exposición del pedículo hepático.

Durante esta disección es posible descubrir una fístula bilio-duodenal no diagnosticada, que es posible que pueda ser reparada por medio de una sutura simple. Además, en algunas ocasiones estos trayectos fistulosos pueden ayudan a localizar la vía biliar por colangiografía selectiva, ya sea por el orificio de la fístula o por la introducción de un estilete o una cánula (pequeño cateter).

En la ausencia de una fístula asociada, la disección progresa hacia el hilio hepático en contacto con la pared biliar. Si no existe una interrupción de la confluencia biliar, un simple descenso de la placa hiliar permitirá realizar una reparación biliar luego de la exposición del canal hepático izquierdo dentro de su trayecto extra-hepático. El descenso de la placa hiliar se realizará posterior a una incisión de la cápsula de Glisson en el borde posterior del segmento 4b, que puede facilitarse mediante el uso del bisturí ultrasónico.

En caso de duda, una punción con aguja fina en la que se extraiga bilis, va a confirmar la identificación del conducto izquierdo y además realizar un exámen bacteriológico de la bilis.

El canal hepático izquierdo es abierto por medio de una incisión con bisturí o tijeras, de derecha a izquierda, facilitado mediante la colocación de hilos de tracción en los bordes. Esta incisión debe extenderse sobre el conducto hepático derecho en todo caso que sea posible, con el fin de obtener una boca anastomótica suficientemente grande. Se construye un asa en Y de Roux, y la anastomosis bilio-digestiva será realizadade manera latero-lateral sobre el conducto hepático izquierdo, con puntos separados 4/0 – 6/0, con una aposición muco-mucosa y así evitar toda estenosis de la anastomosis. La sutura deberá tomar toda la pared biliar, pero se hará extramucosa en el intestino delgado, y los nudos se realizarán en el exterior. Esta anastomosis no requiere de ningún tipo de drenaje biliar transanastomótico.

Interrupción de la confluencia biliar superior

Generalmente puede ser diagnosticada por medio de la colangio-resonancia magnética preoperatoria y confirmada por una eventual colangiografía transoperatoria que opacifique solamente la vía biliar intrahepática de un hemi-hígado.

Debe realizarse un descenso de la placa hiliar, pero la maniobra se puede complicar al disecar el conducto hepático derecho debido a su corta longitud y a su verticalidad. Por medio del bisturí ultrasónico se esqueletoniza el conducto hepático derecho dentro de su porción extra-hepática. En ocasiones e sposible de cateterizar, con la ayuda de un estilete o un drenaje de silastic fino, ambos conductos hepáticos, para prolongar así la incisión de la pared biliar hasta ellos.

Se reconstruye la convergencia biliar por aproximación de la pared postero-interna de ambos canales con la ayuda de puntos separados de hilo de monofilamento 5/0-6/0, anudados en el exterior. Si la distancia entre ambos conductos hepáticos es muy importante para realizar una reconstrucción sin tensión, se realizará una doble anastomosis hepatico-yeyunal.

En los casos de calibres de la vía biliar reducidos, se realiza una incisión en la cara anterior de ambos conductos permitiendo agrandar la boca anastomótica biliar. La anastomosis hepático-yeyunal será intubada por un dreno transanastomótico de silastic multiperforado y exteriorizado con la técnica de Volker transparietalmente, a nivel de la porción mesocólica de la asa intestinal en Y.

Conducto hepático derecho o postero-lateral derecho aislados sobre la convergencia

Es un caso de mayor dificultad quirúrgica, debido a que e problema crucial es la reparación a nivel del hilio del muñón del conducto biliar, que frecuentemente se encuentra poco dilatado debido a que las vía biliares izquierdas se encuentran preservadas. Para ello se utiliza la ayuda de colangiografía transoperatoria, ecografía, o punción transhepática eco-guiada y la introducción de guías metálicas, que ayudan en la localización del conducto biliar derecho.

Una vez localizado el canal derecho, se utiliza la misma técnica para la incisión y apertura de la boca anastomótica, la cual debe ser intubada con un drena trans-anastomótico.

Complicaciones transoperatorias

  • Lesión intestinal durante la adherenciolísis.
  • Lesión vascular durante la disección del pedículo hepático.
  • Bacteremia trasnoperatoria durante las maniobras de desobstrucción biliar
  • Hemobilia durante la reparación biliar con perforación accidental de una rama portal
  • Hemorragia parenquimatosa durante el descenso de la placa hiliar o la disección del canal hepeatico derecho.
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6 comentarios
  1. Eduardo Flores Enlace permanente

    Lo mejor es hacer la anastomosis bilioentérica con el mínimo de suturas :Coloco tres puntos posteriores y tres anteriores y dejo stent para control radiologico y ferulación

  2. Si por favo me pueden colaborar con bibliografia con lo realcionado a pronostico de la anstomosis hepatoyeyunal.,, por ejemplo muchos Cirujanos me comentan que este tipo de anastomosis se estrechan en un 50% a los 5 años, 25% dos años despues, y 25 % 3 años despues., pero no encuentro bibliografia para documentar el caso, en relacion a una amputacion de la vía biliar.

  3. Si por favor me pueden colaborar con bibliografia con lo relacionado a pronostico de la anastomosis hepatoyeyunal.,por ejemplo muchos Cirujanos me comentan que este tipo de anastomosis se estrechan en un 50% a los 5 años, 25% dos años despues, y 25 % 3 años despues., pero no encuentro bibliografia para documentar el caso, en relacion a una amputacion de la vía biliar.

  4. Me gustaría saber cuales son los detalles técnicos de las diferentes técnicas quirúrgicas reconstructivas en las estenosis de vía biliar en particular las anastomosis tipo Thorbjarnarson de la cual no encuentro bibliografía, anastomosis con asas de
    Hutson Russell y las demás técnicas reconstructivas.
    Gracias

  5. para mi da mejor resultados uan coledocoyeyuno o hepaticoyeyuno con tecnica de rodney smith y puntos separados

  6. ana cristina Enlace permanente

    cual es el material mas empleado en la suturq de hepatoyeyuno anastomosisy por que ¿cuales son los hilos de eleccion?

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