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Cirugía de la Litiasis de la VBP: Coledocotomía

agosto 29, 2007

Indicaciones

La coledocotomía ha permanecido como el método de preferencia para el tratamiento de la litiasis coledociana. En laparoscopía, está indicada cuando el abordaje transcístico es fallido.

Dos condiciones son necesarias: primero, accesibilidad del colédoco en el pedículo hepático, segundo, un colédoco dilatado (7-8 mm).

Exposición de la VBP

La buena exposición de la VBP pedicular es necesaria para realizar una coledocotomía supraduodenal. El principio es liberar el pedículo hepático elevando la cara inferior del hígado y separando inferiormente el bloque duodeno-pancreático.

En cirugía abierta esto es realizado fácilmente por la mano del cirujano asistente, pero en cirugía laparoscópica, se realiza por medio de un retractor introducido por el trócar epigástrico, retrayendo el hígado hacia arriba, produciendo así una contra-tracción. Para mayor ayuda, se suspende el hígado del ligamento redondo, logrando así liberar uno de los trócares.

La disección de la cara anterior del colédoco debe realizarse en alrededor de 2cm, para evitar la total desvascularización del mismo.

11.jpg

Técnica de la coledocotomía

Recomendaciones

 

  • Evitar lesionar la pared posterior del colédoco al realizar la coledocotomía
  • Toda coledocotomía debe ser inferior a la mitad de la circunferencia total de la VBP
  • Prestar atención a la isquemis secundaria de la pared de la VBP
  • No realizar una extracción “a la fuerza” de los cálculos de gran tamaño
  • Considerar la coledocoscopía, la cual es útil como método diagnóstico y terapéutico.

Coledocotomía

Puede realizarse con tijeras o bisturí. Además puede ser una coledocotomía si se realiza una incisión en la VB supraduodenal; o hepaticotomía si se realiza más arriba en el pedículo.

La coledocotomía horizontal respeta más la vascularidad de la pared, y no debe sobrepasar la mitad de la circunferencia total del colédoco. Puede, por lo tanto ser problemática para la extracción de grandes cálculos.

La coledocotomía vertical interrumpe la vascularización, expone a un riesgo mayor de estenosis en casos de VBP muy finas, pero puede ser alargada en caso necesario. En la práctica, si existe una VBP dilatada, la orientación de la incisión no tiene mayor importancia.

Reglas a respetar para evitar estenosis:

  • Evitar lesionar la pared posterior del colédoco
  • No incidir más de la mitad de la circunferencia del conducto
  • No realizar una disección excesiva de la pared de la VBP, para evitar riesgo de isquemia
  • No realizar una incisión vertical si la VBP es de diámetro normal
  • Alargar la coledocotomía dependiendo del calibre de los cálculos, evitando así lesionar los ángulos de la coledocotomía, secundariamente a una extracción “a la fuerza”

coledocotom.jpg

Extracción de los cálculos

La extracción puede realizarse por maniobras externas aplicadas con un instrumento romo sobre la cara anterior de la VBP, de inferior hacia superior. Este método es aconsejado si los cálculos son móviles durante la colangiografía.

Si es por laparotomía, la mano izquierda del cirujano se coloca detrás del páncreas, para ayudar a la extracción y proteger la inserción coledociana en el duodeno. La desobstrucción instrumental se realiza por medio de las pinzas de Mirizzi. Estas deben de introducirse suavemente y progresivamente, abiertas, para evitar alejar más el cálculo, o enclavarlo distalmente en el colédoco. Un lavado del colédoco, por medio de una sonda delgada, permite en la mayoría de los casos movilizar y expulsar los cálculos.

La sonda de Dormia es igualmente un instrumento útil. Puede introducirse a través de la coledocotomía o por el canal operador de un coledocoscopio.

En los casos de litiasis enclavadas, un método elegante, pero no siempre disponible, consiste en fragmentar los cálculos mediante fluoroscopía, por litotripsia endoluminal por contacto hidroelectrolítico o pulsación láser. En la ausencia de este método, existe la posibilidad del abordaje transduodenal de la papila, o la esfinterotomía endoscópica postoperatoria.

coledocosc.jpg

Control perioperatorio del vaciamiento de la VBP

La coledocoscopía es un método útil para evaluar la desobstrucción de la VBP, la cual es favorecida por la coledocotomía. Por vía transcística está ligada a falsos positivos, debido a formaciones de aire que ha sido introducido por la coledocotomía.

La exploración posterior a una coledocotomía es fácil y puede valorar todo el árbol biliar. Debe iniciarse primero, valorando la vía biliar intrahepática, ya que puede existir la migración de cálculos durante las maniobras de exploración. Por vía laparoscópica es recomendable introducir el coledocoscópio por el trócar ombilical, ya que permite subir por la VBP sin dificultad. Si se encuentra un cálculo remanente, es fácilmente extraído con una sonda de Dormia.

Cierre de la coledocotomía

Existen cuatro posibilidades:

  1. Sobre una sonda en T
  2. Cierre primario de la coledocotomía dejando un drenaje externo transcístico
  3. Cierre primario de la coledocotomía dejando una endoprótesis
  4. Cierre primario de la coledocotomía sin drenaje biliar

El drenaje biliar externo es el método más recomendado, ya que supone garantizar un mayor control postoperatorio, y evitar el riesgo de fugas biliares intraperitoneales, además de permitir un estudio colangiográfico posterior. Pero, a pesar de ello, también aumenta los riesgos de contaminación bacteriana de la VBP; pérdidas hidroelectrolíticas; riesgo de remoción accidental tempranamente; conlleva a un manejo postoperatorio más complicado y prolonga la estadía hospitalaria. Además, tiene un riesgo de complicaciones de 5% aproximadamente.

1. Cierre primario sobre un drenaje de Kehr:

El drenaje externo ppor medio de una sonda en T, o mejor llamado drenaje de Kehr, es aconsejado en aquellos casos de colangitis, los cuales se asocian a una pared coledociana inflamatoria, y cuando existen múltiples cálculos, ya que existe el riesgo de cálculos residuales.

El calibre del dreno debe ser de 10 a 12, y con una longitud de 1 cm en cada una de sus ramas horizontales. La coledocotomía se realiza por medio de puntos separados o uno continuo con un hilo reabsorbible 4 o 5/0. Para garantizar la sutura se puede realizar una inyección de suero a través del drenaje realizando un control fluoroscópico.

El drenaje es exteriorizado por una contraincisión, si es por laparotomía, o sino por uno de las incisiones de los trócares. Debe de realizarse una fijación de seguridad para evitar remociones accidentales.

kehr-t-tube.jpg

2. Cierre primario de la coledocotomía con drenaje transcístico:

Permite una sutura segura de la VBP. Se coloca un drenaje transcístico y se realiza una prueba con azul de metileno para evaluar la sutura. El drenaje se asegura al muñón cístico.

3. Cierre primario de la VBP sin drenaje biliar:

Se puede realizar si la pared de la VBP es de buena calidad, y si se está completamente seguro de la extracción total de los cálculos sin traumatismo de la papila. El cierre debe realizarse con puntos separados o por una sutura continua, con monofilamento o hilo reabsorbible 5/0.

4. Cierre primario de la VBP con endoprótesis:

Permite evitar la pérdida biliar postoperatoria, y además permitir una descompresión eficaz. Consiste en suturar el colédoco luego de haber colocado en su luz una endoprótesis transpapilar. Debe existir una clara certitud de la evacuación total de los cálculos.

Se realiza un control fluoroscópico postoperatorio y luego se puede retirar 15 a 21 días después de la cirugía.

Complicaciones Transoperatorias de la Coledocotomía

Las principlaes dificultades encontradas se relacionan a la extracción de los cálculos. Entre estas está la fragmentación de un gran cálculo en otros más pequeños, los cuales deben ser recuperados.

Pero la complicación más frecuente, que ocurre en un 3 a 5% de los casos, es la litiasis residual. Esta es responsable de colestasis, colangitis y fístulas biliares a través de la sutura.

Otra fuente de complicaciones viene de la coledocotomía misma. Entre ellas están: la estenosis secundaria, hemorragia, y en los casos en los que no se deja un drenaje biliar externo, la fístula biliar, la cual ocurre en 1 a 2 % de los casos. Para paliar estos casos, se ha recomendado el uso de endoprótesis postoperatorias, las cuales mejoran el drenaje y disminuyen la fístula biliar.

Control Postoperatorio

Debe valorarse en el postoperatorio, si hay datos de pancreatitis postoperatoria, la amilasemia y la lipasemia. En caso contrario no hay necesidad de realizar estas pruebas.

Otro de los controles debe ser el drenaje biliar. Debe valorarse:

  • Si la cantidad de drenaje biliar: si es muy poco puede significar que la fijación a la piel es demasiada que obstruyó la luz del dreno; salida del drenaje de la luz coledociana, lo cual amerita una cirugía precoz.
  • Si la cantidad de drenaje es demasiado (> 600-700 cc en 24 horas), debe hacer pensar en una obstrucción por un cálculo residual y por lo tanto debe realizarse una colangiografía.

La colangiografía debe realizarse sistemáticamente 3 a 4 días después de la intervención. Si no existen anomalías, se podrá clampar el drenaje 24 horas después. No hay recomendación alguna para acompañar de antibióticos la colangiografía, pero es recomendable que el drenaje no sea clampado 24 horas posteriores a la colangiografía para evitar el riesgo de infección por la manipulación durante el procedimiento.

Los drenajes externos son removidos aproximadamente 3 semanas después de la cirugía.

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From → Técnica, Vía Biliar

4 comentarios
  1. edgar ponce permalink

    me parecese clara y consisa la informacion felicidades, solo presencia de algunos herrores de dedo, a mi parecer lo unico que le falto fueron mas imagenes. saludos

  2. alejandra permalink

    a mi mama le hicieron la tecnica de la T. mi pregunta es si la bolsa de la bilis es de por vida o se puede sacar???.desde ya muchas gracias por la respuesta.

  3. alejandra permalink

    ah y los drenajes se los sacaron al tercer dia solo dejaron la bolsita de la bilis y una pequeña para la sangre???

  4. Miguel Rosas permalink

    Excelente informaciòn, muy clara y precisa, yo tuve una intervencòn por litos en la vìa biliar y me dejaron una sonda en “T” que me quitaron 3 semanas despues. Sin embargo presente lito residual a los 3 meses de 5 mm, la pregunta es.¿por què no dreno cuando tuve la sonda en “T”? posteriormente me hicieron una CPRE para extraerlo.
    Otra pregunta ¿La sonda en “T” es lo mismo que el “penrose”?

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